认知功能障碍在丘脑梗死后的改变

栗昭生　那丽莎　曹文慧　张忠民

[摘要] 认知功能障碍是脑梗死最常见的并发症，而其中丘脑梗死的影响最为显著。梗死后脑神经功能损害的部位和认知功能障碍的临床特征密切相关，早期丘脑梗死后的认知障碍临床特征主要仍为记忆力障碍，并伴有不同程度的认知功能和行动力减退，生活自理能力下降。所以丘脑梗死在临床上越来越受到医师们的重视，故本文对丘脑梗死后认知功能的具体下降改变情况做一综述。

[关键词] 认知功能障碍；脑梗死；丘脑；记忆障碍

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）02-0166-03

随着中国人口老龄化的到来，脑梗死呈现高复发、高致残、高死亡的特点。近年人们对脑神经损害后的血管性认知障碍越来越重视，血管性痴呆和非血管性痴呆的诊断标准[1]及关于神经心理的众多研究结果各研究者仍有分歧。Barbra Zhou A等[2]的研究表明，卒中后认知功能障碍的发病率高达60%～75%，并且特定部位的损伤会出现相对应的功能损害。丘脑在人类生活能力方面起着重要作用，当发生病变时，认知功能会受到很大程度的损害。然而长期以来关注的重点一直放在降低死亡率与促进肢体功能恢复方面，卒中后引起的认知功能障碍及导致发展为不可逆的血管性痴呆尚未得到足够的重视。研究表明，出现认知功能障碍后会严重影响卒中患者的愈后和卒中的再发率及死亡率，继而影响患者的生存质量。因此，本文对丘脑梗死后的认知功能上的改变进行阐述。

1 丘脑与认知

1.1 认知功能障碍

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment， VCI）是近些年来在神经病学提出的崭新的概念。传统的血管性痴呆（vascular dementia，VD）的诊断标准已不满足于临床所需的早期干预与治疗，所以针对脑神经损伤防治的延迟性[3]，VCI是指由脑血管疾病相关的危险因素或不明显脑血管病引发的不同程度的认知功能障碍到痴呆的一系列综合征，其涵盖了全部脑血管损伤后认知损伤的病例。VCI的意义在于可以发现认知功能障碍的早期患者，给予提早的治疗，防范于VD的晚期阶段[4]。

1.2 丘脑的解剖

丘脑是个结构十分复杂的功能体，是间脑的最大部分，现今具体功能的分类尚未明确。其血供主要来自大脑后动脉系统，基底节动脉和丘脑深穿动脉，丘脑膝状体动脉及脉络膜后动脉。作为中转站的丘脑，它有初级丘脑核团、腹侧核、内侧膝状体和外侧膝状体，它们负责把人体的冲动传导至大脑皮质的初级投射区。丘脑还有非特异性核团。但至今为止仍有120多个亚核群，它们的功能划分仍未在国际标准上达到完全一致[5]。

1.3 丘脑梗死

流行病学显示，脑血管病在人口死亡率居第2位，脑梗死的后遗症不只是四肢瘫痪，其对认知功能有很大程度的损害，影响疾病的后期康复，更给家庭、社会带来了沉重负担。动脉硬化，以及动脉壁的透明变性和血管壁的纤维化[6，7]是引起腔隙性脑梗死的主要原因[8]。腔隙性脑梗死的典型症状是一些所谓的腔隙综合征，步态异常和认知减退的卒中。而丘脑梗死中腔隙性脑梗死占多数。腔隙性脑梗死的患者通常在出现具有局灶性神经系统症状和体征之外，还可以出现认知功能障碍，累及信息处理、执行功能及语言等多项认知领域。另外，一旦梗死位于关键部位或者阻断丘脑环路，就可以导致病理、心理学症状。有研究[9]提出腔隙性脑梗死患者认知功能障碍损害主要以执行能力受损为主。也有研究[10]显示皮层梗死或皮层下梗死导致记忆力减退，当两个部位同时出现梗死灶时，则可能导致执行功能受损及处理信息速递减慢。尤其记忆功能是认知功能的重要组成部分，即使腔隙性脑梗死存在部位不同，患者均可以出现记忆力损害，特别是丘脑，与丘脑的内部解剖结构有关[11]。

据显示，卒中后认知功能障碍的发病率高达60%～75%，其直接影响学习、记忆及生活能力[12]。早在1988年Bogousslavsky J等[13]对丘脑梗死后认知功能障碍进行了详细的研究，特别对记忆的影像进行了描述。Toshio分析了48岁男性丘脑梗死的病例，此患者的症状为精神運动性兴奋，无既往病史，经诊断后为左侧丘脑内侧梗死，后期严重时可发生人格改变。丘脑梗死的病理基础主要是：（1）供应丘脑的小动脉硬化；（2）玻璃样变；（3）纤维素样坏死导致闭塞，或者是心源性以及动脉栓子导致的栓塞，继而引起丘脑缺血坏死，产生感觉、运动、情感和认知功能一系列改变。如今临床也有具体佐证来评定丘脑梗死，神经心理学量表可以重点分析丘脑梗死后的改变及特点，并且随着影像学的飞速发展，患者进行MRI或者CT等影像学检查，能显示出病灶的具体位置、大小、数量，可与患者的临床症状进行比对参考[14]。

2 丘脑梗死对认知的影响

2.1 记忆力

丘脑是除嗅觉外各种感觉传导的中枢，其有对记忆功能有着重要作用的Papez环路，如果受到损伤，则影响人们的前瞻性及回顾性记忆，并且损害程度高度一致，同时出现。Aggleton JP等[15]发现，丘脑前核参与记忆的机制可能是由于其在海马-丘脑通路中所起到的特殊作用。Miller LA等[16]报道了一例右侧丘脑前核与背侧核梗死的病例，患者症状为健忘、辨别不清家人，此病例提示记忆功能会与丘脑前核与背侧核受损有关。Lopez J等[17]通过动物研究得出，丘脑前核、外侧核和板内核也参与记忆的形成，其主要是对记忆信息的收集与整合，而丘脑背侧核则负责对记忆信息的储存和提取，其中语言记忆较视觉记忆更差。

2.2 执行功能

执行功能是将认知到操作整合起来的过程，具体包括：警觉性、处理新异信息、抑制无关信息、计划实施，行为监控和运用反馈对行为的调节等。梗死发生在脑叶、扣带回以及丘脑等有关部位，可能导致执行功能的损害。Little DM等[18]在对弥漫性轴索损伤的研究中表明，丘脑的投射纤维损伤后，检测者的执行功能、记忆、注意力指数均下降。

2.3视空间

视空间障碍是有视觉原因造成的物体在空间内的各种特殊性的认识障碍。它有多种的表现形式，可以是躯体感觉、运动、视觉、听觉等，也可以单独出现，当同种感觉同时给予双侧刺激时其中一侧感觉不到，两侧分开刺激时，两侧感觉可以感觉得到，这就是感觉性忽视常以对消的形式来表现。De Witte L等[19]通过神经心理学检测，对右侧丘脑梗死的研究中发现，该患者的左侧空间忽视严重，并伴有言语障碍和使用、计算不能，在以后的恢复过程中，语言有一定的恢复，但视空间障碍一直存在。

2.4注意力

注意力是认知过程的一个独特方面，包含了不同的特征和功能，是心理活动对一定目标的指向和集中，是伴随着感觉、知觉、记忆、想象、思维等一些心理过程的一种共同的心理特征[20]。注意具有指向性和集中性，指向性是心理活动选择性地反映某些现象，与此同时抛开其它的对象，集中性是指抑制外界干扰刺激的能力，同时注意力贯穿着整个心理过程，首先注意着特定的事物，才可能进一步来思考和记忆。注意力是记忆力、想象力、思维能力的前提状态，被人们称之为心灵的窗口，它在各种认知活动中起着主导作用，人的所有心理活动是和注意力联系在一起的。注意是由不同的元素组成的注意力，是认知功能的一大方面，是对外界事物的反应及维持能力。有研究[20]曾报道过度注意力下降、嗜睡、定向障碍可能与丘脑前核或背内侧核损伤有关。Speedie LJ等[21]研究额叶背内侧细胞部分损伤也会影响人的记忆、性格，可出现注意力下降甚至虚构和妄想。

2.5语言表达

随着近年来脑卒中患者增多，资料显示[22]，左侧丘脑与语音、语量、及词义理解有关联，其受损会出现丘脑性失语，另外丘脑右侧受损可能会导致交叉性失语。Pizzamiglio MR等[23]对左侧丘脑受损引起的语言障碍的儿童病例进行分析，报道的患者主要表现为发音不准，词语贫乏，常有语法错误。多例病案研究显示左侧丘脑将感觉信号整合后，传至皮质语言中枢的编码区[24]。人类通过左侧丘脑的这一功能可以对物体命名和描述，也可对语言的回忆及表达。一旦这一功能区域破坏后，其相应的对物体语言性表述功能将缺失[25]。

3 总结

综上所述，丘脑梗死后会出现各种不同的认知功能障碍，在临床工作中也很常见，但针对性的研究仍不完整。丘脑梗死后的认知功能障碍是对患者本身、家属及社会的沉重负担。针对丘脑梗死的发病率、致残率、死亡率越来越高的现状，国内对于丘脑的研究也日益增多。丘脑作为皮质下中枢，以及复杂多核团，也给研究带来了很多挑战[26]。积极地研究丘脑在认知各个方面所起到的作用及其相关的危险因素，结合损伤后的临床表现，并通过磁共振成像及神经心理学评定来综合测评丘脑各个神经核团与认知功能的关系有着重要意义，为今后的临床诊断治疗及康复可提供供参考。

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（收稿日期：2016-10-09）