坐位拔伸调整法治疗寰枢关节半脱位疗效观察及安全性评价

周学龙，孙利伟，任世定

（1.广西中医药大学，广西南宁530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

寰枢关节半脱位是指寰椎、枢椎或寰枢椎在外伤、劳损、炎症等因素作用下发生解剖位置上的轻微移位及关节构成紊乱，以头颈部活动受限、枕后疼痛以及头痛、眩晕、耳鸣等为主要表现。手法复位和牵引复位是目前治疗寰枢关节半脱位的常用方法，其中手法复位需要患者保持一定的头颈姿式以配合术者扳动颈椎，但有的患者尤其是年幼患者不能很好地配合，以致影响治疗效果。为此，近年来我们根据上段颈椎的肌肉分布特点和寰枢关节的三维运动规律，采用坐位拔伸调整法进行治疗并与颈椎弧度牵引治疗仪治疗作对比，以观察其有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料研究对象为2019年1月至2020年1月在广西中医药大学第一附属医院仁爱分院骨伤科门诊就诊的96例患者。96例患者均通过颈椎DR片或CT检查诊断为寰枢关节半脱位，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各48例。其中观察组男23例、女25例，年龄21～52（38±2.6）岁，病程5～25（15±1.2）d；对照组中男22例、女26例，年龄18～54（38±2.7）岁，病程13～27（16±1.5）d，两组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组主要症状和颈部检查比较差异也无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1、表2。

表1 两组主要伴随症状比较 （例）

表2 两组颈部检查结果比较 （例）

1.1.2 纳入标准①符合寰枢关节半脱位影像学判断指征［1-2］：颈椎张口位DR片提示双侧寰齿侧间隙差值（VBLADS）>1 mm；颈椎侧位DR片提示寰齿前间隙（ADI）>3 mm且<5 mm。②颈或枕部疼痛伴有头痛眩晕、失眠多梦、视物模糊、视力疲劳、额面多汗等不适之症。③寰椎横突或枢椎棘突偏移，且寰枢椎旁有肌紧张或压痛或按压时局部有舒服感。④年龄在8~60岁，性别不限。⑤患者及其家属签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准①DR片显示有齿状突偏心方向生长、枢椎上关节面两侧倾斜度左右不一致、游离齿状突、颅底凹陷症、环枕融合、齿状突短小等发育畸形以及骨质疏松、骨折、肿瘤、炎症等病变者。②有心脏病、高血压病、精神障碍者及不配合治疗与病情观察者。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组采用坐位拔伸调整法治疗，按以下步骤操作：①分筋理筋：先对后枕部肌肉进行分理揉按2~3 min；②拔伸牵引：医者站于患者身后，一手前臂托其下颌，另一手拇食指分别捏拿于寰椎、枢椎两侧，托颌之手将头颈向上提；③旋屈调整：以捏拿于寰椎、枢椎两侧的拇食指为支点，在维持头颈向上牵提的前提下使头颈左右旋转、前屈后伸和左右侧弯。每次牵提、旋转、屈伸、侧弯持续1 min，间断休息1 min再重复以上操作，重复3组完成1次操作，结束后再按揉分理颈肩部肌肉2～3 min。

1.2.2 对照组采用颈椎弧度牵引治疗仪（型号：HKN-21000-2，杭州康鑫医疗器械科技有限公司生产）治疗：患者仰卧于治疗床上，头颈枕于治疗仪的颈托正中，并且耳朵需要超出颈托约2～3 cm，设置治疗仪参数（以患者体重的10%来设定牵引力，根据患者颈部的粗细调整颈托展开宽度），患者体位、颈椎弧度、牵引重量、牵引带安置均调节好后，启动电动按键，持续牵引20 min，结束后再按揉分理颈肩部肌肉2～3 min。

两组患者均每2日治疗1次，5次为1个疗程，1个疗程后评价治疗效果和评估其安全性。在治疗期间，患者须避免高枕睡眠，避免瞬间猛烈转颈和长时间低头工作，并渐进性作颈项肌功能练习，如有不适及时复诊。

1.3 观察指标

1.3.1 DR指标［1-2］通过颈椎张口正位DR片观察两组患者治疗前后的VBLADS值，通过颈椎侧位DR片观察两组患者治疗前后的ADI值。

1.3.2 血流动力学指标采用康泰公司生产的CDS-9000型经颅多普勒超声诊断仪，探头频率设定在2～12 MHz，经枕窗探测两组患者治疗前后基底动脉（BA）、左侧椎动脉（LVA）及右侧椎动脉（RVA）的收缩峰期血流速度（VP）、舒张末期血流速度（VD）。

1.4 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中有关颈椎病的疗效标准［3］制定。治愈：头颈活动正常，眩晕、头痛、失眠、颈部酸痛、颈项僵硬不适感等临床症状消失；好转：头颈活动正常，眩晕、头痛、失眠、颈部酸痛、颈项僵硬不适感等临床症状改善；无效：头颈活动仍受限，眩晕、头痛、失眠、颈部酸痛、颈项僵硬不适感等临床症状无改善。

1.5 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；等级资料采用Ridit分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组总有效率为89.6%，对照组总有效率为66.7%，观察组临床疗效优于对照组（P<0.01）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后颈椎DR检查结果比较两组治疗后VBLADS和ADI均有改善（P<0.05），且 观 察 组VBLADS改善明显优于对照组（P<0.05），但两组治疗后ADI值比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组治疗前后颈椎DR指标比较（mm，±s）

表4 两组治疗前后颈椎DR指标比较（mm，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05，③P>0.05

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2.3两组治疗前后血流动力学指标比较治疗前，两组患者LVA、RVA、BA的VP和VD值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组LVA、RVA、BA的VP和VD值均较治疗前改善，且观察组较对照组改善更显著，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血流动力学指标比较 （cm/s，±s）

表5 两组治疗前后血流动力学指标比较 （cm/s，±s）

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

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2.4 不良反应观察组有12例患者在治疗过程中感到颞颌疼痛，治疗结束疼痛自行消失；对照组有10例患者在牵引后有颌枕部不适或下颌部出现浅红色勒痕，2 h内自行消失。两组患者均未见突然心跳加快或减慢、血压升高或降低、呼吸加快或减慢等现象以及骨折、脱位、晕厥、肢体麻木、步态不稳、原病情加重等不良反应发生。

3 讨论

寰枢关节的结构特殊，所处位置重要，同时椎动脉在寰枢段有直柱型、C型或L型等不同类型［4］以及寰椎还存在椎动脉沟寰［5］，这些结构因素无疑给手法复位带来一定的潜在风险。虽然寰枢关节半脱位的复位方法不尽相同，但都应遵循安全、有效、经济、美观的原则，操作上注意稳、准、轻、巧［6］。

正常寰枢关节具有相对稳定的功能，同时也存在着旋转不稳趋势［7］，炎症、外伤、劳损、退变等可以使寰枢椎周围肌肉不协调、肌力不平衡，导致寰枢关节脱位、错位或失稳［4，7-8］，寰枢关节移位以旋转和侧方移位为主［4］。拔伸调整法是根据寰枢关节的三维运动规律［7］（寰枢关节屈曲、后伸、一侧屈和轴向旋一侧的主运动范围分别是15°、20.29°、7.25°、47.93°）和上颈段的肌肉的分布特点［4］（枢椎共有10块肌肉依附，其中头下斜肌起于枢椎棘突，向上外止于寰椎横突；肩胛提肌起自上4位颈椎横突后结节，止于肩胛骨内侧角和背柱缘上部）而设定。该方法在操作上通过对头颈的向上拔伸，以增加寰枢段肌肉、韧带对寰枢椎的纵向牵拉力量，在头颈旋转屈伸活动状态下再给予寰枢椎侧向和斜向的挤压力量，进一步调整作用于寰枢椎的综合应力，从而恢复或改善寰枢椎间的位置关系。从观察结果来看，两种疗法均能有效地改善患者的临床症状、寰枢关节的位置关系以及椎-基底动脉血流状况，但经统计学分析，拔伸调整法优于颈椎弧度牵引疗法。

由于拔伸调整法是在颈椎和寰枢关节的生理活动范围内进行操作，治疗过程中未见有原病情加重，患者呼吸、脉搏、血压等生命体征出现突然改变和骨折、脱位、晕厥、肢体麻木、步态不稳等不良反应，表明使用拔伸调整法治疗寰枢关节半脱位具有较好的安全性。

采用拔伸调整法治疗寰枢关节半脱位应注意以下事项：①应常规作颈椎DR检查，以排除寰枢椎的骨折、炎症、骨质疏松和肿瘤等手法治疗禁忌证，有脊髓刺激压迫症状者应慎用或禁用；②使用前应对后枕部肌肉进行分理揉按，以缓解局部肌肉紧张；③在进行旋转或屈伸活动时，动作要轻柔，幅度要适中，力量不宜过大；④要树立整体观念，除整复有移位的寰枢椎外，还要注意整复中下段中有错位移动的椎骨，以恢复颈椎正常力线和内外力平衡，利于巩固疗效。