行动学习法结合综合性康复方案对脊柱骨折合并脊髓损伤患者康复效果的影响

★ 李金凤（广东省云浮罗定市中医院骨二病区 广东 罗定 527200）

脊髓损伤是脊柱骨折常见并发症，患者并发脊髓损伤后其脊髓平面以下会出现运动、反射、括约肌及自主神经功能障碍等，甚至导致患者截瘫，降低患者日常生活能力［1］。临床对于脊椎骨折合并脊髓损伤多采取手术治疗，但术后康复周期漫长，多数患者受疾病困扰、外界环境变化的影响而出现厌烦、抵触等负面心理，影响遵医行为，对疾病预后尤为不利［2-3］。行动学习法是一种计划、实施、总结、反思的循环学习过程，注重引导患者参与护理工作；综合性康复方案以功能锻炼为主要实施内容，联合行动学习可为患者提供持续、实用性的康复锻炼指导。本研究将行动学习法结合综合性康复方案用于脊椎骨折合并脊髓损伤患者，旨在观察对其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年9月我院收治的86例脊椎骨折合并脊髓损伤患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。本研究经医学伦理委员会审核通过。观察组中男性29例，女性14例；年龄25～51岁，平均年龄（39.42±3.16）岁；损伤部位：颈髓21例、胸髓17例、腰骶髓5例；神经功能分级：A级18例、B级4例、C级15例、D级6例。对照组中男28例，女15例；年龄23～50岁，平均年龄（38.96±3.04）岁；损伤部位：颈髓20例、胸髓16例、腰骶髓7例；神经功能分级：A级17例、B级3例、C级14例、D级9例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 所有患者均符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》［4］诊断标准；渡过脊髓休克期，生命体征平稳，可正常交流；伴有下肢功能障碍；患者及家属均知情同意。

1.3 排除标准 先天性肢体功能障碍；高位截瘫患者；合并凝血功能障碍；交通事故纠纷者。

1.4 方法 对照组采用常规护理：即疾病知识教育及心理疏导，并实施常规康复锻炼，包括翻身训练、步行指导、肢体被动活动等。

观察组给予行动学习法结合综合性康复方案。（1）计划。住院康复团队包括责任护士、专科护士、责任组长等，均具有丰富护理经验，为患者及家属提供示范性教育，逐层深入的告知其脊柱骨折合并脊髓损伤的生理病理知识，鼓励其掌握康复相关知识及技能，30 min/次，1次/周。（2）问题及反思。引导患者及家属提出措施实施时担心出现的问题，如并发症处理、功能锻炼强度、患者负面情绪等；专科护士予以耐心解答，同时与患者及家属共同分析原因，纠正错误，制定解决方案。（3）落实。在常规康复训练基础上加用综合性康复方案。①心理疏导。患者伤残后自理能力退化、信心不足、依赖性增强，易产生绝望、恐惧等心理。护理人员向患者不断强调配合诊疗及功能锻炼优势，并将其身体恢复状况如实告知，通过列举康复成功病例增加患者信心。②功能锻炼。术后2周后使用下肢支具将患者屈膝限制在60°左右，然后利用减重装置和活动平板指导患者进行步态训练；初期实施重心转移、减重站立训练，每次5 min，减去重量为患者体重的70 %，之后每周在原始基础上增加20 %负重量，6周内完成双下肢全部负重。训练时护理人员协助患者双手握住扶手，并引导其体会下肢站立感觉，然后通过矫姿镜反馈调整站姿，稳定数分钟后行重心转移训练；5 min在减重情况下使用平板机进行前进、后退步态练习，每次15 min，初始坡度为0°，速度为0.2 m/s，之后每周在初始速度基础上增加0.2 m/s。③并发症预防。保持患者床单整洁干燥、无碎屑，每日使用温水擦拭患者皮肤，按时按摩其双下肢，加强局部皮肤观察，发现压疮、下肢深静脉血栓征兆时立即告知医生；加强导尿管护理，导尿停止后按摩其膀胱，由上腹部缓慢下推，力度由轻至重，直至膀胱内尿液排出。

1.5 观察指标 （1）康复效果：干预前、干预6个月后使用综合功能评定量表（functional comprehensive assessment，FCA）评价两组综合功能［5］，包括括约肌控制能力、直肠控制能力、如厕、运动、上下楼梯等18项，每项7分，总分126分，分数和功能康复效果呈正相关。（2）使用体感诱发电位仪测定两组下肢体感诱发电位（SEPs）潜伏期。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复效果 干预前两组康复效果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预6个月综合功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组康复效果对比（±s，n=43） 分

表1 两组康复效果对比（±s，n=43） 分

注：与对照组干预前比较，*P＞0.05；与对照组干预后比较，△P＜0.05。

组别 干预前 干预6个月观察组 52.34±10.51* 85.51±9.55△对照组 53.56±9.17 79.71±10.23

2.2 SEPs潜伏期 干预前两组SEPs潜伏期对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预6个月N波、P波短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SEPs潜伏期对比（±s，n=43） ms

表2 两组SEPs潜伏期对比（±s，n=43） ms

注：与对照组干预前比较，*P＞0.05；与对照组干预后比较，△P＜0.05。

组别N波 P波干预前 干预6个月 干预前 干预6个月观察组 40.31±4.25*34.35±4.70△ 48.30±5.31*41.32±4.37△对照组 40.49±5.43 37.47±4.51 47.52±5.80 44.60±4.29

3 讨论

脊柱骨折多由交通事故、高处跌落等间接外力引起，好发于男性青壮年，脊柱畸形、疼痛、运动障碍等是其常见临床症状，严重影响患者日常生活。脊椎骨折会对马尾神经产生压迫，引发脊髓损伤，导致截瘫或四肢瘫痪。目前脊髓损伤治疗技术已取得良好进步，但新突触形成、神经细胞再生等较为困难，多数患者术后仍存在一定功能障碍［6］。常规功能训练包括翻身、坐位等练习，能够恢复患者残存功能，但由于患者姿势稳定性及平衡能力较差，因而常规康复训练对于改善患者综合功能效果仍不够理想。

综合性康复方案以减重步态训练为主，通过减重装置指导患者行步态练习，结合负重、平衡、迈步等训练，实现综合性康复锻炼。行动学习法则主张通过行动学习，提高康复训练的积极性、主观能动性，使患者积极参与并掌握功能锻炼方式，以获得最佳的功能恢复效果。本研究结果显示，观察组综合功能评分高于对照组，SEPs潜伏期短于对照组，表明行动学习法结合综合性康复方案用于脊椎骨折合并脊髓损伤患者，利于促进其综合功能恢复，改善脊髓神经，使其获得良好预后。赵君平等［7］研究结果显示，综合性康复方案可改善脊髓损伤患者康复效果，缩短SEPs潜伏期，与本研究结果基本相一致。减重装置能够使患者髋部、下肢负重减轻，帮助患者保持直立位，使其在安全训练环境中进行步态练习。相较于传统康复训练，可将负重、平衡、迈步步行三要素有机结合，增强重心稳定性，使患肢形成正常步态模式。步态训练能够满足患者恢复行走能力，树立重新融入社会信心，增强其主观能动性的同时，维持骨骼、心肺功能。SEPs是一种无创性电生理技术，可经髓鞘纤维导入系统了解运动通路情况，以评估脊髓神经恢复效果［8］。减重步态练习则利用定向诱导作用逐步重塑患者神经系统，促进功能重组，并释放神经营养因子，达到改善脊髓神经功能效果。行动学习法的优势在于使护理人员、患者、家属三方之间获得有效性沟通，使得康复计划科学、有序的进行，护理人员协助患者调适身心，使其疾病状态正向发展。患者亦可树立康复信心，正确应对应激反应，从而积极主动参与康复训练，利于综合性康复方案实施，增强康复效果。

综上所述，行动学习法结合综合性康复方案可促进脊柱骨折合并脊髓损伤患者功能恢复，使其下肢功能、日常生活能力获得明显提升，同时改善脊髓神经传导功能，值得推广应用。