单孔与两孔胸腔镜肺大泡切除术对自发性气胸患者术后疼痛程度及复发率的影响

江章贵

（上饶市人民医院胸外科，江西 上饶 334000）

自发性气胸多发于青壮年男性，主要表现为呼吸困难、胸痛及刺激性咳嗽。该病主要病因为肺泡内压急剧升高引起胸膜破裂，具有较高的病死率，严重影响患者的生存质量[1]。目前，临床上主要采用胸腔镜肺大泡切除术治疗该病，且常采用两孔穿刺进行手术，临床疗效显著。但相关研究显示，双孔胸腔镜肺大泡切除术术后患者不良反应较多，不适用于现代医学手术要求[2-3]。单孔胸腔镜肺大泡切除术为近年新兴的手术方式，具有微创、术后并发症少等优势，已逐渐受到患者与医生认可。但目前关于单孔与两孔胸腔镜肺大泡切除术用于治疗自发性气胸患者的对比研究较少。基于此，本研究旨在探讨单孔与两孔胸腔镜肺大泡切除术对自发性气胸患者术后疼痛程度及复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院胸外科2017年5月至2020年5 月收治的100 例自发性气胸患者的临床资料，根据不同的治疗方式分为对照组和观察组，各50 例。对照组男39例，女11 例；年龄18～35 岁，平均年龄（24.18±4.53）岁；病程2～8 h，平均病程（5.28±1.06）h；气胸发作次数：首发性气胸29 例，复发性气胸21 例；气胸部位：左侧21 例，右侧29 例；肺大泡分型[4]：Ⅰ型47 例，Ⅱ型3 例；肺压缩程度：＜30% 5例，30%～60% 31 例，＞60% 14 例。观察组男38 例，女12例；年龄19～34 岁，平均年龄（24.27±4.38）岁；病程3～9 h，平均病程（5.36±1.02）h；气胸发作次数：首发性气胸28 例，复发性气胸22 例；气胸部位：左侧22例，右侧28例；肺大泡分型：Ⅰ型46例，Ⅱ型4例；肺压缩程度：＜30%6例，30%～60%33 例，11 例＞60%。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经肺部电子计算机断层扫描（CT）检查确诊为单侧自发性气胸；②药物治疗及保守治疗效果不佳；③临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②既往有胸腔手术史患者；③合并全身性免疫系统及精神系统功能异常患者；④合并全身性感染系统疾病及血液系统疾病患者；⑤合并凝血功能障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 两组患者入院后均立即予以自发性气胸常规治疗，包括卧床休息、吸氧、气胸排气以及镇静镇痛等。两组患者术前均行肝肾功能、血常规、心功能及尿常规等常规检查。

1.3.2 对照组 采用双孔胸腔镜肺大泡切除术，予以患者静脉复合麻醉处理，指导患者采取健侧手术床折刀卧位，使手术部位充分暴露，操作人员于患者腹侧进行手术，手术过程中进行健侧肺通气。选择切口长度为1～2 cm，切口位置位于腋中线第七肋间，该切口作为胸腔镜孔，置入胸腔镜观察患者肺部病变，再选择切口长度为2～3 cm，且切口位置位于腋前线与第四肋间交汇处孔位作为操作孔，透过胸腔镜仔细观察肺尖至肺底部位，主要探查肺尖部位，确认胸腔有无粘连现象及肺大疱情况，对于胸腔存在粘连患者采用电勾进行游离操作。发现病灶部位后，如肺大疱较少，则采用腔镜切割缝合器进行切除，注意应最大程度切除病变肺组织并保留健康肺组织；若肺大疱存在较多，则采用超声刀对于较小直径的肺大疱进行切除处理，对于直径较大肺大疱同样采用腔镜切割缝合器进行切除处理；若病灶部位不明显，则注入0.9%氯化钠溶液至胸腔，进行适当鼓肺，观察气泡溢出处即为病变区域，之后同样采用腔镜切割缝合器进行切除缝合处理。仔细观察胸腔内无未处理肺大疱后进行常规胸膜按摩，予以50 mL碘伏稳定胸膜，止血彻底后操作孔留置负压引流管，胸腔镜孔留置胸腔闭式引流管后,进行常规缝合切口操作。

1.3.3 观察组 采用单孔胸腔镜肺大泡切除术，术中只作腋前线与第四肋间交汇处单个切口为胸腔镜观察孔与术中操作孔，术前处理、术中体位及操作同对照组。两组术后均持续随访3个月

1.4 观察指标 比较两组手术相关指标、手术前后疼痛情况、术后不良反应发生率及术后3 个月复发率。①手术相关指标包括手术时间、手术总出血量、胸管引流时间、胸管引流量及住院时间；②采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评估疼痛情况，满分为10分，无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6 分，重度疼痛：7～10 分，得分与患者疼痛程度呈正相关；③术后不良反应包括切口感染、肺部漏气及胸腔感染；④随访3 个月，经肺部CT 及X 线检查再次发生自发性气胸视为复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间短于对照组，手术总出血量、胸管引流量少于对照组，胸管引流时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表1 两组患者手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值手术时间（min）58.31±4.62 51.37±4.38 7.708 0.000手术总出血量（mL）35.12±9.34 23.74±8.61 6.335 0.000胸管引流时间（d）3.96±1.14 2.43±0.81 7.736 0.000胸管引流量（mL）304.52±97.53 127.43±84.26 9.716 0.000住院时间（d）4.78±1.52 3.41±1.12 5.131 0.000

2.2 两组患者疼痛评分比较 术前，两组视觉模拟评分（VAS）比较差异无统计学意义；术后3 d，两组VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

表2 两组疼痛评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值术前4.71±1.14 4.76±1.09 0.224 0.823术后3 d 3.26±1.02 1.95±0.84 7.010 0.000 t值6.703 14.439 P值0.000 0.000

2.3 两组术后不良反应发生率比较 观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不良反应发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.4 两组术后复发率比较 术后3个月复查结果显示，对照组复发2例，复发率为4%（2/50）；观察组复发1例，复发率为2%（1/50）。两组术后复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.344，P=0.558）。

3 讨论

自发性气胸是一种多发于身材消瘦青壮年男性的呼吸内科疾病[6]。近年来，随着胸腔镜肺大泡切除术逐渐应用于临床，探求更微创、安全的手术方式已成为临床研究的热点。

本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，手术总出血量、胸管引流量少于对照组，胸管引流时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组视觉模拟评分（VAS）比较差异无统计学意义；术后3 d，两组VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后复发率比较差异无统计学意义，表明单孔胸腔镜肺大泡切除术治疗自发性气胸患者效果优于双孔胸腔镜肺大泡切除术，可缩短手术时间，降低疼痛程度，减少手术出血量和术后不良反应。分析原因为双孔胸腔镜肺大泡切除术中需做2 个切口，因此，会延长手术时间，进而增加手术出血量。此外，双孔胸腔镜肺大泡切除术中易损伤肋间神经，导致患者术后疼痛加重，且术中辅助孔位于肋后线，此处神经较密集，极易引起术中出血[7]。

单孔胸腔镜肺大泡切除术中仅取腋前线与第四肋间交汇处作单个切口，可有效缩短手术时间，进而减少手术出血量，且由于术中取消腋中线第七肋间切口，可避免患者术后剧烈疼痛，利于患者早日康复出院。但由于单孔胸腔镜肺大泡切除术中胸腔镜及其他手术器械均从一个孔位进入，可导致器械与胸腔镜间会发生干扰，增加操作难度，影响手术顺利进行，因此，需改进术中操作器械及观察镜头，可选用可360°旋转观察镜进行胸腔观察；改进手术器械，并保证其从操作孔进入后可从不同角度进行术中操作，以便扩大手术范围以及操作空间。因此，在术者熟练掌握单孔操作的前提下，单孔胸腔镜肺大泡切除术完全可行且安全性较高[8]。但由于本研究纳入样本量有限且术后随访时间较短等因素，导致结果存在一定局限性与偏差，加之尚无较多的循证学依据可作为理论支持，且本研究为回顾性分析，结果的真实性与结论的可靠性均需在未来进一步增加研究样本量，延长研究时间，进一步行多中心、前瞻性的研究加以验证，为临床自发性气胸的治疗提供更合理的依据[9-10]。

综上所述，单孔胸腔镜肺大泡切除术治疗自发性气胸患者效果优于双孔胸腔镜肺大泡切除术，可缩短手术时间，降低疼痛程度，减少手术出血量和术后不良反应，值得临床推广运用。