针刺对急性心肌梗死（气虚血瘀证）患者PCI术后心肌酶谱与左心室重构的影响*

梁春玲 张辰浩 张宗耀 李金宝 张 然 李 宁 刘 杰

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

急性心肌梗死属于冠状动脉综合征，由于高血压等因素的影响，冠状动脉内的不稳定斑块发生破裂和糜烂后，通过血小板的作用凝聚成血栓从而堵塞冠状动脉血管，血管内血氧不足，心肌细胞最终缺血坏死，故本病具有较高的致死率和致残率［1］。经皮冠状动脉支架植入术（PCI）是治疗本病的常见手段，可有效缓解急性患者临床症状并恢复心肌再灌注，但由于长期心肌缺血、梗死可引发左心室扩大和继发性心功能不全，即左心室重构现象，严重影响患者预后［2］。中医根据“整体”观念，基于急性心肌梗死患者术后气虚血瘀的辨证要点，将针刺运用于心脏康复综合治疗中。本次研究观察了针刺对急性心肌梗死（气虚血瘀证）患者PCI术后心肌酶谱与左心室重构的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《第四版心肌梗死通用定义》［3］中急性心肌梗死诊断标准。中医辨证标准参考《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》［4］气虚血瘀证的辨证要点。纳入标准：符合中西医诊断标准的心肌梗死（气虚血瘀证）且成功行PCI术；首次发病；入院后从确诊至行PCI术治疗不超过12 h；年龄18～70岁；本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：有PCI术禁忌证者；合并肝肾功能障碍、脑血管疾病、恶性肿瘤等不适宜参与本次研究者；妊娠期或哺乳期妇女；有针刺治疗禁忌证者。

1.2 临床资料 选择2020年1月至2020年12月于本院行PCI术并住院治疗的86例心肌梗死患者，根据随机数字表法分为针刺组与对照组各43例。针刺组男性24例，女性19例；平均年龄（64.16±5.28）岁；合并高血压病18例，糖尿病10例；病变血管数目中单支病变患者19例，双支病变16例，三支病变8例，平均植入支架1枚。对照组男性23例，女性20例；平均年龄（63.79±5.36）岁；合并高血压病20例，糖尿病11例；病变血管数目中单支病变21例，双支病变13例，三支病变9例，平均植入支架1枚。两组患者性别、年龄、合并症、病变血管数目以及平均植入支架数目等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均行PCI术和常规术后标准治疗，包括低盐低脂饮食、禁烟酒、注意休息、抗血小板聚集、抗凝、调节血压和血脂、提供营养支持等，治疗药物包括拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，每日1次，每次100 mg）、硫酸氢氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029，每日 1次，每次 75 mg］、阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，每日1次，每次20 mg），根据患者临床症状酌情使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。针刺组在术后6 h开始行针刺治疗，选择华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格0.3 mm×40 mm），穴位选择内关、公孙、膻中、血海、足三里、三阴交，双侧取穴，患者卧位，对针具和穴位行常规消毒后直刺进针0.5～1寸，采用提插补法行针，患者感到酸麻胀痛感即得气，得气后继续施针1 min，留针30 min，每日1次。两组患者均连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）抽取两组患者术前与术后14 d外周静脉血5 mL，血清分离，取血浆用电化学发光法检测患者心肌酶谱水平，包括肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量。2）于治疗前后分别对两组患者行心脏彩色多普勒超声检查并获取心脏切面图像，测定并比较两组患者如左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）以及左心室射血分数（LVEF）。3）根据心肌梗死多维度评估量表（MIDAS）［6］评估两组患者治疗前后生活质量，MIDAS量表分为躯体活动、安全性、情绪反应、依赖性、饮食、担心用药和药物不良反应7个项目在内的35个条目，每个条目根据不同程度分别记0～4分，总分为140分，总分越高则生活质量越低。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［5］症状分级量化表对两组患者气虚血瘀证各项临床症状和体征进行评分。根据尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=（治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%。显效：临床症状和阳性体征明显改善且疗效指数降低≥70%。有效：临床症状和阳性体征有好转且疗效指数降低≥30%，<70%。无效：临床症状和阳性体征无明显改善甚至加重且疗效指数降低<30%。加重：临床症状和体征均有加重且疗效指数无降低。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0软件进行。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗后两组患者各项中医证候积分均下降（P<0.05），且针刺组明显低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别针刺组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸痛2.19±0.43 1.13±0.37*△2.24±0.49 1.41±0.41*胸闷2.17±0.42 1.21±0.36*△2.21±0.45 1.60±0.39*气短2.02±0.47 1.23±0.34*△2.06±0.43 1.51±0.40*心悸2.15±0.39 1.03±0.31*△2.11±0.35 1.45±0.32*疲倦乏力1.84±0.38 0.99±0.32*△1.89±0.36 1.37±0.35*总分10.37±0.48 5.59±0.34*△10.51±0.42 7.34±0.37*

2.2 两组治疗前后心肌酶谱指标比较 见表2。治疗后两组患者CK、AST、LDH、CK-MB均下降（P<0.05），且针刺组明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后心肌酶谱指标比较（U/L，±s）

表2 两组治疗前后心肌酶谱指标比较（U/L，±s）

组别针刺组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CK 415.71±21.63 86.63±14.29*△407.54±20.39 108.14±15.35*AST 112.29±14.93 53.78±9.16*△114.58±14.41 71.24±9.89*LDH 569.36±42.11 214.76±33.58*△574.73±39.45 279.46±32.64*CK-MB 69.31±10.48 25.16±8.14*△68.55±10.27 31.54±8.35*

2.3 两组左心室重构指标比较 见表3。治疗后两组患者LVEDD、LVESD均降低（P<0.05），且针刺组明显低于对照组（P<0.05），两组LVEF均升高（P<0.05），且针刺组明显高于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后左心室重构指标比较（±s）

表3 两组治疗前后左心室重构指标比较（±s）

组别针刺组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEDD（mm）53.36±3.65 48.55±2.76*△53.47±3.12 50.43±2.41*LVESD（mm）38.68±2.46 34.32±1.03*△38.34±2.71 36.83±1.76*LVEF（%）50.67±4.19 59.62±5.41*△50.25±4.83 55.82±5.75*

2.4 两组治疗前后MIDAS评分比较 见表4。治疗后两组患者MIDAS评分均降低（P<0.05），且针刺组明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后MIDAS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后MIDAS评分比较（分，±s）

组别针刺组对照组n 43 43治疗前76.13±8.55 75.69±8.41治疗后28.83±5.21*△33.48±5.13*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。针刺组显效率明显高于对照组（P<0.05）。

表5 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨 论

急性心肌梗死可归属于中医学“胸痹心痛”范畴。中医学认为，心气主宰全身血液运行，心气不足则心血运行不畅，血行瘀滞，瘀血渐聚而堆积于脉管，久留则脉络痹阻，根据“不通则痛”“不荣则痛”的理论，气机不畅、痰浊瘀血滞于血脉，导致心失所养而发为胸痛之症。PCI术可快速开通犯罪血管并使冠脉血流恢复灌注，但从中医角度看，PCI术可清理祛除既有瘀血、痰浊之物，未改瘀血之质，且手术为外源戗伐性创伤，进一步损伤气机，导致气虚更甚，因此术后行调理气血之法为改善患者预后的重要疗法［7-8］。

针刺为中医学重要外治法之一，注重调整阴阳，早在《黄帝内经》中就有关于针刺治疗胸痹心痛的记载，如“心痛引腰脊，欲吐，取足少阴”，《针灸大成》中记载“自胸疼痛，大陵、公孙、曲泽”。王利波等［9］报道指出，对PCI术后急性心肌梗死患者神门、心俞、内关等穴位行针刺治疗可起到疏通气血、调理气机的功效，能够有效提高临床疗效、改善患者的生存质量。笔者临床中发现［10］，针刺内关、公孙、膻中等穴可补气止痛、活血化瘀。本次研究采取了内关、公孙、膻中、血海、足三里、三阴交等穴位进行针刺，其中公孙为足太阴之络穴，位于足内侧缘，布有隐神经及腓浅神经，具有通调经脉、健脾益胃的作用；内关为八脉交会穴之一，也是治疗胸痹心痛之症的最重要穴位之一，可有效缓解心痛症状；膻中属任脉足太阴、少阴，主治胸腹部疼痛之症，伍以内关可治冠心病急性心肌梗死；血海乃足太阴脾经俞穴，布有股神经与股前皮神经肌支，可运化脾血、化血为气；足三里为足阳明经之合穴、胃腑之下合穴，可调和全身阴阳，充养后天气血；三阴交可行气活血、疏通经络。本次研究选取穴位为治疗气虚血瘀证的组穴，切合气虚血瘀证之急性心肌梗死的病机，诸穴合用，共奏益气活血、化瘀通络之功［11-12］。本次研究结果表明，针刺组各项中医证候积分低于对照组且疗效分级情况更优、MIDAS评分更低，说明针刺对PCI术后的急性心肌梗死患者各项临床症状和阳性体征以及生活质量的改善疗效较好。心肌酶谱是常用的诊断心肌梗死的检测方式，患者发生急性心肌梗死或行心脏手术后血清CK、CK-MB、LDH以及AST含量会急性升高，且敏感性较好，可提示心肌损伤程度［13］，治疗后针刺治疗组以上各项心肌酶谱浓度均低于对照组，说明针刺对急性心肌梗死患者术后缓解心肌损伤疗效较好。大面积的心肌缺血梗死或引发左心室扩大并最终导致心功能不全，这一左心室重构过程是急性心肌梗死后发展为慢性心衰的重要病理基础［14-15］，LVEDD和LVESD反映左心室大小，LVEF反映心脏收缩功能，治疗后针刺组LVEDD和LVESD低于对照组且LVEF较高，说明针刺可有效减轻左心室重构状态，改善患者术后心脏收缩功能和血流灌注状态。

综上所述，针刺对急性心肌梗死（气虚血瘀）患者PCI术后疗效较好，可有效降低心肌酶谱水平，改善患者心脏冠脉血流灌注并减轻左心室重构状态，改善患者生活质量。