通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的临床观察

李盈莹 方 玮 曾少文

（1.广东省惠州市中心人民医院仲恺院区，广东 惠州 516000；2.广东省惠州市仲恺高新区人民医院，广东 惠州 516000）

急性脑梗死是临床脑血管疾病之一，具有高发病率、高致死率、高致残率的发病特点［1］。近年来随着人口老龄化步伐的加快，急性脑梗死的发病率逐年增加［2］，流行病学研究显示［3］，我国急性脑梗死发病率占脑血管疾病的45%～67%，可见急性脑梗死已成为我国重要的公共卫生问题之一。现代医学对于急性脑梗死的治疗多采用溶栓、抗凝、抑制血小板聚集等方法［4］，其中阿替普酶是临床常用溶栓药物之一，可快速清除栓子，促进梗死血管通畅，但操作难度大，存在并发出血的风险［5-6］。中医学认为，中风急性期主要以气痰瘀互结主要特点，而溶栓药物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出现痰瘀热毒，阻于脑络，影响疗效，因此需要结合相应的中医药以提高治疗效果。本研究主要探讨通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》对急性脑梗死的诊断标准［7］；中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［8］中急性期中风病痰瘀阻络证的辨证标准。2）纳入标准：符合中、西医诊断标准，经影像学检查确诊；发病至就诊时间4.5 h内；符合静脉溶栓标准；年龄18～75岁；同意参与本研究且签署知情同意书。3）排除标准：短暂性脑缺血、脑肿瘤、脑外伤等原因引起的脑梗死者；静脉溶栓禁忌证者；合并心房颤动、心衰、肝肾功能异常者；严重过敏体质者；有中风病史者；妊娠期或哺乳期妇女；同期接受其他临床试验者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年11月于笔者所在医院就诊的急性脑梗死患者100例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各50例。观察组男性29例，女性21例；年龄45～72岁，平均（65.21±6.54）岁；合并基础病类型为高血压病31例，糖尿病10例，高脂血症7例，其他2例。对照组男性31例，女性19例；年龄42～73岁，平均（64.81±6.65）岁；合并基础病类型为高血压病28例，糖尿病13例，高脂血症7例，其他2例。将两组性别、年龄、合并基础病类型等临床资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法 两组均参照《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》［9］予以西医基础治疗，包括抗血小板聚集、控制颅内压、血压控制、血糖控制等。对照组患者确诊入组后采用注射用阿替普酶（德国柏林格因格翰公司，批准文号S20110052）溶栓治疗，按照0.9 mg/kg标准计算阿替普酶用量，将总剂量的10%在1 min内快速静推，剩余90%在1 h内连续静脉泵入，输注结束后予以患者常规生理盐水进行冲管。观察组患者在对照组基础上采用通脑饮治疗，方药组成为：钩藤30 g，红景天15 g，胆南星、九节菖蒲、僵蚕、川芎、天麻各10 g，水蛭5 g，水煎取汁200 mL，分早晚2次饭后口服或经胃管给药，两组均治疗14 d。

1.4 观察指标 1）血小板参数：分别采集两组空腹外周静脉血3 mL，采用上海涵飞医疗器械有限公司生产的全自动血液分析仪检测血小板分布宽度（PDW）、血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MVP）。2）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组治疗前后神经功能损伤程度，评分越高，提示其神经功能缺损程度越重。3）参照《中药新药临床研究指导原则》［10］对两组患者治疗前后的中医证候进行评分，包括肢体运动障碍、言语不利、头晕、舌脉象等，评分越高提示痰瘀阻络证证候表现越典型。4）采用Barthel指数评价两组治疗前后的日常生活能力，包括进食、行走、如厕等，得分越高，提示其日常生活能力越好。5）采用mRS评分评价两组残障程度，得分越高，提示其残障程度越严重。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［10］和NIHSS评分变化制定疗效评价标准。显效：中医证候评分减少率≥70%，NIHSS评分减少≥45%，临床症状较治疗前明显改善。有效：中医证候评分减少率为≥30%，<70%，NIHSS评分减少≥18%，<30%，临床症状较治疗前有所改善。无效：未达到以上标准。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血小板参数比较 见表2。两组治疗后PDW、PLT、MVP水平较治疗前明显上升（P<0.05），观察组治疗后PDW、PLT、MVP水平明显高于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后血小板参数比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

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2.3 两组治疗前后NIHSS评分、中医证候评分、Barth⁃el指数和mRS评分比较 见表3。两组治疗后NIHSS评分、中医证候评分和mRS评分较治疗前明显下降，Barthel指数较治疗前明显上升（P<0.05），观察组治疗后NIHSS评分、中医证候评分明显低于对照组，Barthel指数高于对照组（P<0.05），两组治疗后mRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组治疗前后NIHSS评分、中医证候评分、Barthel指数和mRS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后NIHSS评分、中医证候评分、Barthel指数和mRS评分比较（分，±s）

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2.4 安全性评价 两组治疗期间未见严重不良反应，肝肾功能未见明显异常。

3 讨 论

脑梗死属于中医学“中风”范畴，《东垣十书·溯洄集》中记载“中风者……凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾”。可见中风常见于中老年人。《金匮要略》中记载“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”，指出中风的发生多是因脏腑失和、受到外邪侵袭所致。现代中医学家认为中风的发生主要在于气血亏虚，脏腑阴阳失调，气血逆乱。上犯于脑而发病［11］。而急性期中风病的基本病机以痰瘀互结为主，《医学正传》曰“液津粘稠，为痰，久积入脉，为血浊”。瘀血的形成是脑梗死发病的始动因素，可见痰浊和瘀血贯穿脑梗死发生发展的整个过程。对于痰瘀互结型中风病的治疗［12］，《明医杂著》中指出“用血药而无行痰开经络达肌表之药引诱之，血药性属阴，颇凝滞，焉能流通经络，驱逐病邪以成功也”，可见单祛痰则瘀血不化，但化痰则痰浊不去，因此痰瘀并治是主要治疗原则。

现代医学所采用的治疗主要是通过稳定血压、改善微循环、调整血管通透性等方法以帮助患者度过急性期，降低病死率和致残率［13-14］。目前治疗急性脑梗死的关键在于疏通堵塞血管，尽快恢复血管供应，尽可能挽救缺血半暗带中的可逆性脑细胞以降低神经缺损程度，而静脉溶栓治疗药物多采用阿替普酶，可有效抑制血小板聚集，改善局部微循环，促进神经功能恢复［15-16］。中医学认为溶栓药物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出现痰瘀热毒，阻于脑络，影响疗效，因此需要结合相应的中医药以提高治疗效果。本研究所用胆南星、九节菖蒲共为君药，起开窍祛痰醒脑之功效；水蛭为臣药，起破血逐瘀之功效；钩藤、僵蚕、天麻共为佐药，起息风化痰之功效；川芎、红景天为使药，起行气活血补血之功效，全方紧扣病机，痰瘀并治，共奏息风化痰、活血通络之功。本研究结果中，采用通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗的观察组临床总有效率明显高于对照组，提示采用通脑饮有助于提高治疗效果。

有研究发现［17］，血小板会在脑血管病灶处形成血小板栓子，同时介导炎症反应和炎症反应，进一步加重脑梗死患者的病情严重程度，其中PLT、PDW与患者高凝状态和病情严重程度具有密切关联。本研究结果显示，观察组治疗后PDW、PLT、MVP水平明显高于对照组，提示采用通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗可改善患者血小板功能。同时，与对照组治疗后相比较，观察组NIHSS评分、中医证候评分更低，Barthel指数更高，说明采用通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗有助于改善患者神经功能缺损程度，降低中医证候评分，提高日常生活能力。

综上，对急性脑梗死患者采用通脑饮联合阿替普酶溶栓治疗疗效良好，可改善患者血小板功能和神经功能缺损程度，降低中医证候评分，提高日常生活能力，具有一定的临床应用价值。本研究存在纳入样本量过小、未观察远期疗效等，有待进一步开展多中心、大规模的临床随机试验。