袁青教授治疗小儿脑瘫选穴规律分析*

郑基和，曲 乐，黄 林，袁 青△

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.湛江中医学校，广东 湛江 524003)

脑性瘫痪(Cerebral palsy,CP)简称脑瘫，由发育不成熟的脑发育缺陷或非进行性脑损伤所致，是一组永久性的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，严重阻碍了患儿的生长发育[1-2]。流行病学研究表明，近50年脑瘫发病率约占活产儿2.0‰～3.5‰。宫内感染、早产、出生低体重、新生儿时期感染、脑部缺血缺氧、先天性畸形和胎盘异常等是脑瘫的危险因素[3-4]。目前，临床上对脑瘫患儿的治疗尚无行之有效的治愈方案，常见的治疗方案包括康复训练、外科矫形、家庭教育及药物治疗或包含多种治疗方法的综合疗法等[5-6]。针刺是中医促进脑瘫患儿康复的重要治疗手段，将经络理论和大脑皮层功能分区相结合，具有简便易行、疗效稳定和副作用小等特点，临床应用优势明显。袁青教授是“靳三针”疗法的学术经验继承人，擅长运用“靳三针”结合调神针法治疗小儿脑病。近年来，随着诊疗的脑瘫患儿例数不断增加，对针灸治疗小儿脑瘫形成独到的认识，并积累了丰富的临床经验。本研究通过借助大数据分析方法，总结袁青教授临床使用“靳三针”治疗小儿脑瘫的选穴规律，以期进一步丰富和指导临床选穴。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

本研究采集的所有针刺处方来源于2018年9月—2020年9月，就诊于袁青中医工作室年龄<6周岁的病例。两名研究者独立筛选处方，确定是否纳入研究，若出现争议，则需双方讨论决定，必要时请第三方协助决定，共获得有效穴位(组)处方205条。

1.2 纳入标准

参照《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》中的诊断及分型标准[2]。具备完整的病历资料，患者配合并同意行针刺等治疗，并按期复诊，可进行疗效及安全性判定。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准者；②中西医诊断标准不明确者；③病历资料中选穴描述不明确者；④重复执行的治疗处方；⑤不耐受或不配合针刺治疗者；⑥就诊过程中出现临床症状明显加重者。

1.4 数据规范处理

穴位名称按照全国普通高等教育中医药类规划教材第10版《经络腧穴学》为标准进行规范化处理[7]，例如将“阿是”规范为“阿是穴”,“百劳”规范为“颈百劳”。对于教材中未收录的奇穴或经验效穴按照处方中所记录的原名录入，腧穴名称如“腰奇”“舌Ⅰ针”“舌Ⅱ针”“舌Ⅲ针”“颞Ⅰ针”“颞Ⅱ针”“颞Ⅲ针”“泉中”“泉中内”“鼻通”“四神针”。

1.5 建立数据库

根据纳入、排除标准，由两位研究者对所收集的病历进行筛选，若纳入同一病历中的患者多次就诊，且不同诊次使用穴位处方不同，治疗后确有疗效者，则记为多个病历。2名研究者对数据库进行人工核对，使用古今医案云平台病案采集模板记录储存，为避免录入过程中出现失误，在录入工作完成后，2名研究者对已录数据进行最终审核，以确保数据的准确性。检查完毕导入“古今医案云平台(V2.3.5)”中的医案数据采集模块，随后进行医案标准化，加入分析池管理。

2 结果

2.1 总体选穴频次

将205条针刺处方进行频次分析，共涉及108个穴位(组)，穴位(组)选用频次共计3 734次，穴位(组)选用频次由高到低排在前15位、频次≥80的依次是四神针、脑三针、智三针、颞三针、脾俞、足智针、肝俞、肾俞、心俞、大肠俞、照海、申脉、肺俞、大杼及舌三针。结果见表1、图1。

图1 205首针刺治疗小儿脑瘫处方中高频穴位(组)分布图(频次≥80)

表1 205首针刺治疗小儿脑瘫处方中高频穴位(组)统计表(频次≥80)

2.2 穴位分布部位

袁青教授治疗小儿脑瘫所取穴位(组)部位主要集中于腰背部(1231次，32.97%)、头面颈项部(1185次，31.74%)、下肢部(754次，20.19%)、上肢部(336次，8.90%)及腰骶部(126次，3.37%)，结果见表2。

表2 205首针刺治疗小儿脑瘫处方中高频穴位(组)部位分布统计表(前5位)

2.3 穴位聚类分析

对205首针刺处方中频次≥80的15个穴位(组)进行聚类分析，以下显示聚类结果以分组距离>9为界，15个高频穴位(组)可聚为7类。分别为：①照海、申脉；②大肠俞、大杼；③脾俞、肾俞；④舌三针；⑤肺俞、肝俞和心俞；⑥足智针；⑦颞三针、智三针、四神针和脑三针。结果见图2。

2.4 复杂网络分析

设置边权重>170，提取205首针刺治疗小儿脑瘫处方中的核心穴位(组)组合，核心组穴网络由脑三针、四神针、智三针、颞三针、脾俞、足智针、肝俞、肾俞、心俞、大肠俞、照海、肺俞和申脉共13个穴位(组)组成。见图3。

图3 205首针刺治疗小儿脑瘫处方核心穴位(组)网络图

2.5 关联规则分析

对涉及的205个针刺处方穴位(组)进行关联规则分析，将置信度设置>1.00，支持度为>0.40，关联的腧穴按置信度从高到低排列，得到的穴位(组)组合模式16个。见表3。前五位分别为：脑三针-四神针、智三针-四神针、颞三针-四神针、颞三针-脑三针和脾俞-四神针。

表3 205首针刺治疗小儿脑瘫处方穴位(组)关联规则分析统计表(置信度>1.00，支持度>0.40)

3 讨论

小儿脑瘫属于中医“解颅”“五迟”“五软”“五硬”的范畴，小儿脑瘫病因分为先天、后天及外伤三种。早在《素问·脉要精微论》中已有“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”的论述，认为头主宰视觉及思维；《灵枢·邪气脏腑病形》描述：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”手、足三阳经皆上行至头面，头部亦为诸阳之会，与四肢百骸联系紧密；《小儿卫生总微论方》[8]中有“小儿有不能语者……心气不足”，可见心气不足可导致言语不能；唐容川也谈及“肾系贯脊,……,则入脊化髓上循入脑而为脑髓……髓足则精气能供五脏六腑之驱使，故知觉运动无不爽健”[9]，表明肾精与脑髓具有密切联系，脑髓足则五脏六腑功能健全，以及四肢运动协调。《幼幼集成》[10]中记载：“忽然项软倾倒者，此肝经风热也……有小儿生下颈便软者，胎气不足也，由禀父之肾元虚败……”，小儿出生便出现颈软无力归因于先天禀赋不足，致胎儿生发迟缓。《幼幼新书·五软》[11]云：“爰自降生之后，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虚瘦……便致头项手足身软”，指出小儿出生后头颈及手足身软无力缘于精髓亏虚，筋骨肌肉失去涵养所致。由于精髓亏虚，筋骨肌肉失去涵养而致新生儿头颈及手足软弱无力，是脑瘫的先天因素；围产期缺氧缺血、新生儿时期感染等是造成脑瘫的后天因素。总体而言，先天禀赋羸弱、肝肾亏虚和精血乏源，致筋骨失养；后天荣养不足，致使肝肾脾胃俱损，气血生化不足，肌肤筋骨温煦无力，或乳食喂养失当，病后调护不周，气血渐亏，筋骨肌肉濡养不足，而致成本病。在临床中采用“靳三针”治疗小儿脑瘫有较好的疗效，结合患儿临床症状进行针对性改善，可以调节患儿体内的气血、阴阳、经络和根节等，进而促进患儿身心康复以及机体的阴阳平衡，提升患儿的生活质量[12-14]。

频次频率分析结果中四神针出现频率高达100%，即每条处方均选用四神针，该穴组位于巅顶，与入络于脑的膀胱经及督脉均有所联系。按照袁青教授经验，针刺时针尖向前后左右平刺，最大限度的激发百会、前顶、后顶、通天和络却五穴的经气传导，发挥其疏通脑腑元神气血、升阳固本之功效[15]。研究表明[16]，针刺四神针可以刺激相应的大脑皮层反射区，改善脑细胞缺血缺氧状态，促进中枢神经元的能量代谢，治疗大脑发育异常引起的中枢神经系统疾病。脑三针在小脑的体表投影区域内，由脑户及脑空穴组成，脑户位于督脉，为督脉入脑之门户，亦为膀胱经“从巅入络脑，还出别下项”，透出脑腑向下循行的出口，脑空穴位于胆经，为通脑之孔窍，两穴合用具有疏通膀胱经、胆经和督脉的经络气血，濡养脑髓，改善肢体随意运动、协调躯体平衡及提高视力[17]。智三针选穴位于大脑前额叶的体表投影区，由神庭及本神组成。神庭穴是督脉与膀胱经、胃经的交会穴，有醒脑开窍、安神定志的功效。本神为神之根本，可祛风宁神、定眩止痛。针刺两穴可以刺激具有思维和情绪功能的大脑前额叶皮层反射区，促进前额叶功能的修复，提高认知、决策、社交及短时程记忆力[18]。颞三针位于大脑颞叶的体表投影区域内，负责记忆力、听力、感觉性言语及前庭平衡功能。颞Ⅰ针下方有三焦经的角孙穴及胆经的率谷穴，调节枢机经气，激发三焦、胆经气血；颞Ⅱ针位于中央前回及中央后回之间，对肢体及内脏的感觉及运动功能均有调节作用；颞Ⅲ针则位于膀胱经及胆经交会穴天冲穴附近，疏通两经气血，拓展颞三针的治疗范围[19]。颞三针针感强，此部位有丰富的血管神经，针刺该区能改善大脑的血供及刺激神经传导通路，起到缓解缺血缺氧状态及加快神经功能修复的作用，亦可以抑制肌张力增高及缓解痉挛状态[20-21]。以上4个穴组在靳三针疗法中统称为“头针四项”，前期临床研究证实[14，22]，采用“头针四项”留针法治疗，对小儿脑瘫、精神发育迟缓患儿的运动功能和认知能力均有明显改善。

对高频的15个穴位(组)进行聚类分析，共聚为7类，分别为照海、申脉；大肠俞、大杼；脾俞、肾俞；舌三针；肺俞、肝俞和心俞；足智针；颞三针、智三针、四神针和脑三针。结合部位频次分析可分为4大类，第一类为临床常用穴位(组)，主要是头面颈项局部取穴，取穴主要集中在头部，即“头针四项”穴位(组)。小儿脑瘫病位在脑，局部取穴可以直接改善脑部功能异常，强化对中枢神经发育、修复的促进作用，改善肢体运动及感觉功能。第二类为远端取穴，遵《灵枢·官针》“远道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”之意。“靳三针”取穴强调“头上有病足下取”，手足三阴经循行发端于胸腹脏腑，手足三阳经循行最终汇聚于头部。针刺手足远端五腧穴等特定穴，既可以疏通局部经脉气血，亦可以补益脏腑、填精益髓及醒脑开窍，发挥穴位远治作用。第三类主要是腰背部膀胱经背俞穴，属于远近结合取穴法。背俞穴位置在脊神经根附近，内脏感觉及运动神经支配与背俞穴主治大致吻合。针刺背俞穴通过神经传导，刺激上行及下传通路，改善内脏及局部组织微循环，加强腰背部力量、改善脏腑功能及促进肢体运动协调，与此同时能使脑内血管扩张，改善中枢循环，发挥近治及远治相结合的最大效果[23]。第四类属于辨证取穴，小儿脑瘫患儿四肢肌张力高、痉挛收缩强直也是常见症状，其表现在经络，袁青教授根据肌张力高患儿的下肢站立姿势及上肢体位分为屈曲或者强直，将其归为“阳急阴缓”“阴急阳缓”两类，足内翻者补申脉泻照海，足外翻者泻申脉补照海，提高肢体运动协调。申脉、照海均是八脉交会穴，申脉通于阳跷脉、照海通于阴跷脉，两穴同用，可调全身阴阳，配合“导气同精法”手法，即徐入徐出、平补平泻。并按照患儿智力、视力、听力、语言和精细运动等功能缺失情况，辨证的搭配手智针、足智针和舌三针，强化整体疗效，改善感觉、运动等障碍及益智安神[13]。以上四类取穴方法体现了袁青教授在调整脑瘫患儿整体机能的同时，亦注重调神的治病理念。“调神就是调阴阳”，调阴阳与调神，二者不可孤立而谈。基于“对于健康人来说，患者皆是失神之人”“调神、治神”的临床经验，袁青教授常常强调“失神”与患病之间的关联，擅长在对症治疗外辅以调神，最终实现“阴平阳秘，精神乃治”。

小儿脑瘫病位在脑，与五脏关系密切。复杂网络分析提取的核心穴位(组)中的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞和大肠俞，高度地契合了“治病必求于本”的中医辨证施治基本原则。小儿脑瘫病位在脑，治疗上除需着眼于脑部穴位外，仍需考虑全身的辨证取穴。过去“头痛医头，脚痛医脚”不可取，当“病在下者，取之上，病在上者，取之下”，着眼于整体的阴阳平衡。脾俞、肾俞可以健脾益气、填精益髓，协同培补先天、后天之精；心俞、肺俞可以调补气血、调和阴阳和养心醒脑；肝俞疏肝理气、濡养筋骨；大肠俞通腑降气，与肾俞共奏强健腰府，最终则脏腑得养、脑髓得充及四肢百骸得健。对穴位(组)进行关联规则分析，前五位分别为：脑三针-四神针、智三针-四神针、颞三针-四神针、颞三针-脑三针和脾俞-四神针。头部穴位(组)组成了“靳三针”疗法中经典的“头针四项”系统，在临床运用过程中，无论小儿脑瘫患儿有任何伴随症状，四神针、脑三针、颞三针和智三针这4个穴组搭配都稳定出现。袁青教授认为儿童脑病的治疗基本原则，应以通调头部经络为主，改善相应功能缺损为辅，在此基础上配合独具特色的定神、调神针法，共同调节患儿的“精气神”。功能提高与“调神针法”二者配合使用，协同促进小儿脑瘫患儿的康复[14，22]。此外，袁青教授强调针灸治疗小儿脑瘫必须要有足够的刺激量，因本病属于沉疴顽疾、身体机能失衡，普通的针灸刺激只是清风拂面，不能随拨随应，难以调动全身气血及激发自我修复能力，远不能达到既定治疗效果。按照袁青教授经验，根据患儿体质强弱及对针灸耐受力，辨证地给予体质稍强患儿头部留针30～60 min，留针过程中每隔15 min，予捻转行针手法1次，并配合运动康复训练。此外，按患儿病情轻重，进行6个月至1年的整体治疗，大部分患儿能够在半年内取得症状好转[14]。

现代医学研究表明[24-25]，针刺头部及肢体穴位能扩张大脑皮质血管，使病变部位大脑皮质的血供得到改善，促进脑细胞代谢和神经营养因子的释放，对大脑皮层神经元起到增加数量、提高兴奋性以及刺激再生的作用。进而激活大脑皮层特定的运动、感觉功能区，改善语言发育、运动能力和其他中枢功能，亦可以有效提高痉挛型脑瘫患儿的下肢运动协调能力，降低肌张力。目前针刺已成为《中医儿科常见病诊疗指南》[26]治疗“脑性瘫痪”的推荐疗法，“靳三针”属于主要推荐针法之一。“靳三针”已成为治疗小儿脑瘫常用治疗手段，其疗效已有大量文献报道，并通过实验、临床来进行验证[16，24]。

4 小结

中医本属于经验医学，中医发展依赖师带徒的经验传承和总结创新。本研究利用数据挖掘方法对袁青教授治疗小儿脑瘫选穴、配穴规律，从多个角度、层面进行了整理归纳、统计分析、可视化图表呈现和总结讨论，直观及精炼的阐明选穴、配穴规律，初步总结了袁青教授临床治疗小儿脑瘫的选穴规律。通过对袁青教授治疗小儿脑瘫用穴进行分析总结，不仅加深了对于“靳三针”治疗小儿脑瘫的理解与认识，对于研究其用穴经验和传承发展“靳三针”学术思想有所启迪和借鉴，也为推动中医标准化、精准化、国际化以及提高中医的临床疗效稳定性提供借鉴。