皮内针结合灵龟八法治疗胃火牙痛临床研究

纪海洋，李 焉，张 珂，徐 坤，张 妍，刘 蒙，张 彤

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.内蒙古兴安盟人民医院，内蒙古 乌兰浩特 137400；3.山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014；4.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

牙痛是临床常见疾病之一，多数患者起病较急，疼痛难忍，对患者的日常生活造成严重影响[1]。针灸治疗牙痛疗效显著[2-3]，但是少有将时间医学作为治疗思路应用于牙痛的治疗之中。笔者采用皮内针结合灵龟八法配合针刺的方法治疗牙痛，与常规针刺进行疗效对比。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年10月间就诊于山东中医药大学附属医院针灸科胃火牙痛患者60例，按随机数字表法将其分为试验组30例和对照组30例，并对受试者采取单盲。两组患者基线资料具体分布见表1。经检验，两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材《针灸学》(第3版)[4]中“胃火牙痛”的诊断标准。主症：牙痛;兼症：齿龈红肿或出脓血，口渴喜冷饮，舌红，苔黄燥，脉弦数。

1.2.2 西医诊断标准 参考《口腔科疾病临床诊断与治疗方案》中“智齿冠周炎”或“急性牙周炎”的诊断标准[5]：临床检查有阻生智齿及其周围软组织的红肿，可伴有颊部反应性水肿、张口受限及颊间隙、嚼肌间隙感，X线摄片可见阻生智齿。或牙龈充血、肿胀，探诊易出血，质地松软甚至溢脓；多数患者全口多牙被侵犯；部分患者表现出口臭、牙齿松动等症状。

1.3 纳入标准

①以牙痛为主症且符合中医、西医诊断标准；②年龄16～60岁；③自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①治疗前12 h服用过止痛药物；②妊娠及哺乳期妇女；③对针刺过敏或晕针者；④精神疾病或传染病患者。

2 治疗方法

2.1 皮内针结合灵龟八法组(试验组)

2.1.1 治疗用具 0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm一次性无菌针灸针,0.20 mm×1.3 mm一次性无菌揿针。

2.1.2 治疗步骤 ①常规针刺[4]:取合谷(对侧)、颊车(单侧)、下关(单侧)、内庭(双侧)和二间(双侧)。操作：患者取卧位或坐位，嘱患者精神放松，充分暴露针刺部位，针刺穴位以75%酒精局部常规消毒，采用单手或双手指切进针法进针，行提插、捻转使之得气后，行毫针泻法1 min，留针25 min，每隔5 min行针1次;②按灵龟八法取穴并贴敷皮内针：根据患者就诊时间按灵龟八法推算就诊时间所开的主穴与配穴，在主穴与配穴常规消毒后贴敷皮内针，并每隔5 min轻拍3～5次，至下一时辰前取下。例：患者就诊时间为2020年8月11日10：11，查万年历得该日日干支为丙戌日，10：11对应的时干支为癸巳时，根据灵龟八法推算此时所开主穴为内关，配穴为公孙。上述治疗由本科室医师操作，每日1次，共治疗1～3次。

2.2 常规针刺组(对照组)

操作同试验组常规针刺。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟评分法(VAS) 采用VAS评价两组患者治疗前后疼痛的改变情况。试验中采用一条长10 cm的线段, 两端分别标有“0”和“10”,“0”表示“无痛”,“10”表示“无法忍受的剧烈疼痛”,分值越高代表疼痛越重。协助患者于治疗前后根据自身感知的疼痛强度分别在线上做出相应的标记，“0”端到该点的距离即为疼痛强度的评分值。所有患者标记的VAS分值统一由3名测试人员测量, 记录3次测量结果后取平均值。

3.1.2 牙龈指数(GI) 采用GI评价两组患者治疗前后牙龈炎症情况[6]。牙龈正常记为0分；牙龈有水肿或充血，但不出血记为1分；牙龈红肿明显，且有出血记为2分；牙龈有自发出血或有溃疡记为3分。

3.1.3 出血指数(BI) 采用BI评价两组患者治疗前后牙龈出血情况[6]。健康牙龈记为0分；牙龈颜色炎性改变但不出血记为1分；牙龈点状出血记为2分；出血沿牙龈边缘扩散记为3分。

3.1.4 炎性因子水平 以血清C反应蛋白(CPR)、白细胞介素-6(IL-6)及白细胞介素-8(IL-8)为反应患者炎症水平的指标。分别于治疗前后取两组患者空腹静脉血5 mL，离心后取上清液以酶联免疫吸附测定法(ELISA法)检测。

3.2 疗效评价

参照《口腔疾病临床诊断与疗效判断标准》[7]制定疗效标准。痊愈:经治疗，牙痛症状完全消失，牙槽骨无吸收，咀嚼功能正常；有效：经治疗，牙痛症状减轻，牙槽骨无吸收，咀嚼功能改善；无效：经治疗，患者临床症状未改善。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者治疗前后VAS、GI和BI比较 统计结果显示，试验组及对照组患者治疗前VAS、GI和BI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后两组患者VAS、GI和BI均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两种治疗方法均能缓解患者疼痛、改善患者牙龈炎症及出血症状；且试验组与对照组在治疗后VAS、GI和BI相比有明显差异，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明皮内针结合灵龟八法能显著加强常规针刺的临床疗效。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS、GI和BI比较

3.4.2 两组患者治疗前后CPR、IL-6和IL-8比较 统计分析结果显示，试验组及对照组患者治疗前CPR、IL-6和IL-8差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后两组患者CPR、IL-6和IL-8均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两种治疗方法均能改善患者炎症水平；且试验组与对照组在治疗后炎性因子水平比较,差异具有统计学意义(P<0.05)，说明皮内针结合灵龟八法配合常规针刺改善牙痛患者炎症水平的临床效果更佳。见表3。

表3 两组患者治疗前后CPR、IL-6和IL-8比较

3.4.3 两组临床疗效比较 统计分析结果显示试验组总有效率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，试验组痊愈率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两种治疗方法对胃火牙痛均有效，在常规针刺的基础上应用皮内针结合灵龟八法能显著改善患者临床症状，提高临床痊愈率。见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

3.4.4 两组1次治疗后临床疗效比较 结果显示1次治疗后试验组有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明在常规针刺的基础上应用皮内针结合灵龟八法可以显著缩短起效时间。见表5。

表5 1次治疗后临床疗效比较

4 讨论

牙痛是临床常见的口腔疾病，西医认为其多由牙齿及牙周局部组织病变所致[8]，治疗上多以消炎镇痛为主[9]。研究表明，炎症反应在牙痛的发生、发展中有着重要的作用，通过检验血清炎性因子如CPR、IL-6和IL-8等水平可以评估病情[10]；牙周指标是评估牙龈炎症的重要指标，其中GI可以通过观察牙龈的颜色、质变等判断牙龈炎症情况，BI可以通过观察牙龈出血情况判断其炎症情况[11]。通过对各观察指标综合分析可见，试验组与对照组均能缓解牙痛患者疼痛、改善牙周症状及降低炎症水平，差异具有统计学意义(P<0.05)，但治疗后两组患者临床症状及炎性因子均有差异，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明在常规针刺的基础上加入皮内针配合灵龟八法后对上述观察指标的改善更为明显，同时能够显著缩短常规针刺起效时间。

中医根据牙痛发作的不同特点将其分为不同证型，其中胃火牙痛的发病与“胃”关系密切[4]。脏腑属络于经脉，其气血通过十二经脉循环流注，并各有其时所主[12]。灵龟八法是中医学中时间针法的重要组成部分，是将八脉交会穴按人体阴阳演变规律并结合奇经八脉气血的汇合，按天干、地支纳入八卦之中，依据《河图》和《洛书》数字进行推算按时取穴的一种针刺方法。八脉交会穴将奇经八脉与十二正经沟通起来，充分发挥奇经八脉的渗灌与调节作用，从而提高十二正经气血运行的效率。灵龟八法将八脉交会穴作为气血运行的节点，通过在不同时间对相应穴位的补泻、疏导达到调节虚实、疏通经络和交通阴阳的目的。谢感共等[13-14]对灵龟八法不同时间穴位开闭状态的导电量及穴位痛阈值的研究证实了灵龟八法确实有其内在基础，开穴时的“气血旺盛”，闭穴时的“气血衰减”。且灵龟八法所取穴位八脉交会穴具有取穴少而精、疗效强和治疗范围广的特点[15]，临床也证实其取穴规律对五官科病症疗效显著[16]。

皮内针疗法源自于《灵枢·官针》中的“浮刺”法：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，可调和气血、通络止痛。其针具源自《灵枢·九针十二原》中的“镵针”，曰：“镵针者，头大末锐，去泻阳气”，可治疗邪在皮肤及表浅脉络，并可疏利气机、清泻火热。皮内针疗法是皮部理论和腧穴理论相结合的具体运用[17]。《素问·皮部论》曰：“欲之皮部，以经脉为纪者，诸经皆然。”皮部是经脉在体表的投影，与经脉气血相通，是针灸作用于腧穴以治疗疾病的场所[18]。现代研究表明[19]皮内针可以通过干预神经调控及免疫应答的途径发挥作用，且皮内针有安全、无痛和无毒副作用等优点[20]。

常规针刺取穴中，“面口合谷收”，合谷是面部及口腔疾病的重要腧穴，且手阳明经在口唇部左右交叉上行，故治疗时应左右互取；颊车、下关同属足阳明经，且位于病变局部，可疏调局部气血缓解疼痛；内庭、二间分别为足阳明经与手阳明经荥穴，“荥主身热” ，同名经相配，共泻阳明之火。

时间医学是中医理论体系中重要的组成部分并具有鲜明的特色，且有越来越多的医家开始关注及研究时间医学在临床中的应用。但时间医学的视角下，经络穴位的状态是以时辰为单位衡量的，且在治疗时间上要求严格，在临床实际应用中造成了一定的困难。通过具有长时间留针及安全特性的皮内针与时间医学的结合则可在一定程度上解决这个问题。

本研究以“牙痛”这一常见疾病为切入点，通过随机对照试验观察皮内针结合灵龟八法配合针刺与常规针刺对牙痛临床治疗效果的差异，初步评价皮内针与灵龟八法相结合思路的可行性：与单纯常规针刺相比，配合皮内针结合灵龟八法能显著缩短牙痛患者治疗时间并能更好的改善患者疼痛症状及牙龈情况，以此推测皮内针结合灵龟八法有临床研究及应用价值。但本研究样本量较小，在未来需要更多的样本量来进行大样本、多中心的随机对照实验来证实皮内针结合灵龟八法的临床治疗效果。