火针刺血治疗下肢静脉曲张疗效的Meta分析*

陈旭航，梁兰天，吕子山，吴永刚

(1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省深圳市中医院，广东 深圳 518033)

下肢静脉曲张(Varicose Veins of the Lower Extremity，VVLE)是由于下肢静脉血液回流异常所导致的一系列病症的总称，是周围血管疾病中的最常见的疾病之一[1]，表现为浅表静脉扩张呈迂曲状态，静脉血液瘀积，伴有下肢酸胀、乏力和隐痛等不适症状，严重者可有静脉溃疡，经久不愈。本病好发于先天性血管壁膜薄弱、长时间站立或重体力劳动者，常反复发作。VVLE危害性有不断升高的趋势，据流行病学调查显示，慢性静脉疾病的流行率为40%～70%，我国VVLE的患病率为8.89%, 严重静脉曲张发病率约为5%[2-4]。现代医学VVLE早期以加压、口服药物治疗为主，中后期以硬化剂、手术为主。加压、药物治疗需要长期进行，而硬化剂、手术有恢复时间长、术后仍需服用药物3～6个月[3]和易形成深静脉血栓[5]等缺点。中医常用火针刺血为主的外治法，操作简便，副作用少，可免除手术与药物带来的风险及不良反应，但其有效性仍存在争议。本研究采用循证方法，系统评价火针刺血治疗VVLE的临床疗效，为火针临床应用提供参考证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase和Cochrane Library，检索时限从建库至2020年4月13日，文献的发表形式和语种不限，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词：“火针疗法”“火针”“燔针”“烧针”“煨针”“筋瘤”和 “下肢静脉曲张”；英文检索词：“Fire Needling”“Fireneedle”“Fire-needle Therapy”“Varicose Veins of the Lower Extremity”“Varicose Veins of the Lower Limbs”“Varicose Veins”“Varix”和“Varices”。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验；②研究对象：有明确诊断标准的VVLE患者，不限患者来源、年龄和性别；③干预措施：试验组以火针刺血疗法为主，包括火针刺血或火针刺血联合单纯火针、普通针刺、弹力衣/袜、中药泡洗和口服西药等，对照组为其他治疗手段或不作处理；④每组样本容量>20例；⑤结局指标：至少包括“有效率[有效率=(治愈数+显效数+好转数)/总例数×100%]、静脉疾病临床严重程度评分(VCSS评分)、下肢不适感评分(VAS评分)、症状体征积分(WHO法)、下肢溃疡面积和踝关节周长”中的任意1项。

1.2.2 排除标准 ①非临床随机对照试验；②会议论文、综述、个案报道和经验总结等；③重复文献(多语种发表的论文只保留最早发表的1篇)；④数据不全或全文不可获取的文献；⑤干预组中火针不是主要干预措施的文献；⑥脱落率≥20%的文献。

1.3 数据提取及文献质量评价

由经过培训的2位研究员分别独立进行文献检索，阅读文献标题及摘要，符合纳入标准则阅读全文，并互相进行结果对比，遇到分歧则请第3位研究员参与协商判定。使用Excel 2013，提取纳入文献的以下信息：文献的基本信息、研究对象的一般资料、干预方案、结局指标、随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、结局评价、盲法评价和偏倚风险等，并录入数据库。2位研究员使用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行评价，遇到分歧则请第3位研究员参与协商判定，最终采用RevMan 5.3软件生成偏倚风险评估图。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)，连续性变量采用标准化均数差(SMD)为效应量，以95%可信区间(CI)表示，效应对比采用Z检验(假设检验水准α=0.05)，结果以森林图列出。研究结果均进行异质性评价，采用χ2进行检验：当I2≤50%，P>0.05，认为纳入研究无异质性，采用固定效应模型；当I2>50%或P<0.05则说明有明显异质性，采用随机效应模型[6]，对可能导致异质性的因素进行敏感度分析和亚组分析，推测异质性的来源。

2 结果

2.1 文献筛选结果

检索共得到文献286篇，其中中文文献283篇，英文文献3篇。剔除重复文献126篇，得到初筛文献160篇。通过阅读标题与摘要，剔除133篇，剩余27篇进行全文阅读，阅读全文后剔除17篇，最终纳入文献10篇，均为中文文献，共计887例VVLE患者，纳入Meta分析。文献筛选流程图见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献特征表

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的10篇研究文献的方法学质量偏低，均使用随机对照方法，有3篇[7,10-11]未给出具体的随机分配方法；9篇[7-8,10-16]未提及是否分配隐藏；1篇文献[11]未报道组间基线相似性一致；全部文献均未提及盲法，未提及样本量估算；3篇[8-9,13]报道脱落及失访例数的文献中，仅1篇[9]描述了脱落及失访的原因，均并未进行意向性分析。纳入文献的风险主要来自分配隐藏和盲法。见图2。

图2 纳入文献风险评估总结

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率 共纳入9项研究[7-8,10-16]，共837例患者，其中火针组428例，其他治疗组409例，各研究间无异质性(P=0.73，I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示两组有效率有统计学意义(Z=6.92，P<0.000 01)，提示火针组有效率明显优于其他治疗组[OR=6.48，95%CI(3.82,11.00)]。见图3。

图3 火针治疗下肢静脉曲张有效率森林图

亚组分析：考虑到各项研究对照组干预措施不尽相同，按干预措施分组进行亚组分析。采用随机效应模型，分别划为火针组与中药泡洗组，火针组与西药组、火针组与毫针组和火针组与弹力袜(压力衣)组，见图4。1项研究[6]比较了火针与中药泡洗治疗下肢静脉曲张的有效率，比较差异具有统计学意义(Z=2.01，P=0.04<0.05)，提示火针组临床有效率优于中药泡洗组[OR=5.75，95%CI(1.04,31.67)]；3项研究[8,10,13]比较了火针与口服西药的疗效，组间无异质性(P=0.63，I2=0)，组间比较差异具有统计学意义(Z=2.83，P=0.005<0.05)，表明火针组的有效率优于西药组(OR=3.40，95%CI[1.46，7.92])；3项研究[11,15-16]比较了火针与毫针的疗效，组间无异质性(P=0.97，I2=0)，组间比较差异具有统计学意义(Z=4.66，P<0.05)，表明火针组的有效率优于毫针组(OR=9.99,95%CI[3.80，26.28])；2项研究[12,14]比较了火针与弹力袜(压力衣)的疗效，无异质性(P=0.44，I2=0)，组间比较差异具有统计学意义(Z=3.63，P=0.003<0.05)，表明火针组的有效率优于弹力袜(压力衣)组(OR=10.99，95%CI[3.01，40.05])。

图4 有效率亚组分析森林图

2.3.2 治疗前后VCSS评分差值 2篇文献[9,12]报道了VCSS评分，共计146例患者，其中火针组73例，其他治疗组73例，各研究间存在异质性(P=0.06，I2=73%)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示两组治疗前后VCSS评分差值不具有统计学意义(MD=-1.23，95%CI[-2.46，-0.00]，P>0.05)，见图5。因纳入研究数过少，不进行敏感度和亚组分析。

图5 治疗前后VCSS评分差值森林图

2.3.3 治疗前后下肢不适感评分差值 纳入2篇文献[8,13]，共计115例患者，其中火针组57例，其他治疗组(口服西药)58例，各研究间无异质性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组治疗前后下肢不适感评分差值有统计学意义(MD=-1.36，95%CI[-1.91，-0.81]，P<0.000 01)，见图6。表明火针刺血在改善下肢静脉曲张不适感方面，疗效优于口服西药。

图6 治疗前后下肢不适感评分差值森林图

2.3.4 治疗前后症状体征积分差值 共纳入2篇文献[8,13]，共计115例患者，其中火针组57例，其他治疗组58例，研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=96%)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示MD=-1.57，其95%Cl 是[-4.71，1.58] ，经Z检验，实验组和对照组治疗前后症状体征积分差值不具有统计学差异(Z=0.98，P=0.33>0.05)。见图7。因纳入研究数过少，不进行敏感度和亚组分析。

图7 治疗前后症状体征积分差值森林图

2.3.5 治疗前后下肢溃疡面积差值 共纳入2篇文献[8,13]，共计35例患者，其中火针组16例，其他治疗组19例，研究间存在异质性(P=0.009，I2=85%)，采用随机效应模型合并效应量，MD=0.06，其95%Cl是[-1.51，1.64] ，经Z检验，两组治疗前后下肢溃疡面积差异无统计学意义(Z=0.08，P=0.94>0.05)，见图8。因纳入研究数过少，不进行敏感度和亚组分析。

图8 治疗前后下肢溃疡面积差值森林图

2.3.6 治疗前后踝关节周长差值 共纳入2篇文献[8,13]，共计96例患者，其中火针组48例，其他治疗组48例，研究间存在异质性(P=0.008，I2=86%)，采用随机效应模型合并效应量，MD=-0.77，其95%Cl 是[-2.15，0.61] ，经Z检验，两组治疗后踝关节周长差异无统计学意义(Z=1.09，P=0.27>0.05)。见图9。因纳入研究数过少，不进行敏感度和亚组分析。

图9 治疗前后踝关节周长差值森林图

3 讨论

3.1 文献质量分析

①本研究中纳入的10篇文献中，所有文献均未提及盲法，可能与火针治疗操作特殊性、难以实现盲法有关；②在随机序列的产生中，3篇[7,10-11]未给出具体的随机分配方法，9篇[7-8,10-16]未注明是否分配隐藏，可能造成选择偏倚；③在有脱落病例的3项研究中，均并未进行意向性分析，1篇[9]描述了脱落或失访的数目和原因，2篇[8,13]未予说明脱落原因，可能造成选择性报告和失访偏倚。以上3点均影响文献质量。

3.2 异质性分析

有效率(I2=0%)和治疗前后下肢不适感评分差值(I2=0%)组间无异质性，有效率亚组分析时因各研究干预措施不同，采用随机效应模型合并效应量。两组治疗前后VCSS评分差值(I2=73%)、治疗前后症状体征积分差值(I2=96%)、治疗前后下肢溃疡面积差值(I2=85%)和治疗前后踝关节周长差值(I2=86%)组间异质性均较大，研究中对照组使用的干预手段不同、火针组选择穴位不同、针具不同和样本量过少等都可能是异质性的来源。

3.3 研究结果分析

中医学将本病归属为“筋瘤”范畴。《灵枢·刺节真邪》言：“筋曲不得伸，邪气居其间而不返，发为筋瘤”，证属本虚标实，正气亏虚为本，气滞血瘀，稽留不通为标。而火针刺血综合了火针和刺络放血两种方法，可升阳举陷、壮阳补虚[17]，通过鼓舞正气、开门驱邪达到行气活血的作用。目前，火针刺血的现代机制暂不明确，部分研究[9,18]认为，火针刺血可降低血管内压力，减少血管内病理产物的沉积，改善血液高凝状态和局部微循环，从而达到治疗效果。

通过本Meta分析发现，火针刺血治疗VVLE临床有效率优于中药泡洗、口服西药、毫针针刺和穿弹力袜(压力衣)等对照组；在改善下肢不适感方面，火针刺血疗效优于口服西药。在改善VCSS评分、降低症状体征积分、减小下肢溃疡面积和减少踝关节周长等方面，部分研究[8-9,12-13]证实火针刺血具有一定疗效，但治疗前后差值在Meta分析中无统计学差异，可能与纳入研究数和各研究样本量较少有关，也不排除火针刺血治疗组与对照组疗效相当的可能性。

3.4 研究局限性和展望

①本研究结果表明，火针刺血治疗VVLE临床有效率优于中药泡洗、口服西药、毫针针刺和穿弹力袜(压力衣)等，但文献纳入质量普遍不高；在改善下肢不适感方面，火针刺血疗效优于口服西药，但纳入研究太少，因此研究结果有待进一步证实。②纳入的研究未按临床通用的慢性静脉疾病的CEAP分级标准，纳入VVLE患者的病情严重程度不一，研究结果无法回答火针刺血的最佳治疗时期。因此，火针刺血与临床指南分期推荐的治疗方法进行的对照研究，可作为未来重点研究方向。③本研究纳入的文献数量较少，疗效评价标准不一，缺乏对远期疗效、安全性和复发率等方面的评价，使结果具有一定局限性。因此，未来仍需探索并规范VVLE的疗效观察指标，对火针刺血治疗VVLE进行大样本高质量的临床研究，从而更好地指导临床实践。