通督治郁针法联合头针疗法治疗卒中后抑郁的疗效及对血清5-HT和BDNF水平影响

郑全成，张 宇，曾令慧，黄新贻，符永鋆

(1.三亚市中医院，海南 三亚 572000；2.北京中医药大学东直门医院 ，北京 100700；3.海南省中医院，海南 海口 570203；4.海南省人民医院，海南 海口 570311)

脑卒中后患者往往伴有抑郁(PSD)等神经精神疾病，核心症状为情绪低落、兴趣缺乏等，常伴有睡眠障碍、食欲紊乱等症状[1-2]。目前西医常采用口服抗抑郁药进行治疗，具有一定的临床疗效，但是副作用较明显，停药后容易反复。卒中后抑郁在中医上属于“郁证”范畴，病机为肝气郁结，化火生痰，导致患者心神失养，引起情绪低落，从而形成焦虑、抑郁等[3]。针刺治疗卒中后抑郁具有较好的疗效，且改善抑郁症状[4]。本研究探讨通督治郁针法联合头针疗法治疗PSD的疗效及对血清5-HT和BDNF水平影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2020年6月本院收治的PSD患者86例，随机分为两组各43例。对照组男性22例，女性21例，平均年龄(63.19±6.51)岁，平均病程(67.68±12.35)d。治疗组男性25例，女性18例，平均年龄(63.07±6.43)岁，平均病程(67.50±12.27)d。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

患者均经CT或MRI确诊为脑卒中。

1.2.1 西医诊断标准 均符合抑郁的诊断标准[5]，主要症状为心境低落，并伴有至少有下列4项：①疲乏感或精力减退；②无愉快感，兴趣丧失；③精神运动性激越或迟滞；④自觉思考能力下降或联想困难；⑤自责、自我评价过低；⑥失眠、早醒等症状；⑦反复出现自杀行为、有自伤及想死的念头；⑧性欲减退；⑨体重明显降低或食欲降低。

1.2.2 中医诊断标准 中医辨证属肝气郁结型：主症为表情淡漠、静而少动、抑郁善忧、情绪不宁及失眠健忘；次症:不思饮食、失眠、健忘、胸胁部胀闷、面色萎黄及大便不调[6]。

1.3 纳入标准

①患者符合卒中后抑郁的诊断标准，中医辨证属肝气郁结型，患者目前神志清楚，生命体征平稳；②汉密顿抑郁量表(HAMD)评分≥18分；③所有患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重失语、认知功能障碍者；②属于非抑郁性精神疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予头针疗法，取穴位置：额中线、额旁1线、额旁2线和额旁3线。患者保持端坐位，采用华佗牌毫针(0.3 mm×40 mm)进针，与皮肤呈15 °向后进针，刺至帽状腱膜下，进针深度为30 mm左右，每个位置针刺1针，采用提插捻转补泻手法，每个穴位行针30 s，留针时间为30 min,1次/d,每周治疗5 d。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上给予通督治郁针法，取穴：膻中、神庭、太溪、百会、太冲、神门、四神聪、肝俞、内关、肾俞和心俞，患者保持坐位，对穴位进行常规消毒，采用华佗牌毫针(0.30 mm×40 mm)进针，针刺百会和神庭穴时，与皮肤呈15 °针刺，深度为30 mm，得气后高频捻转补法，时间为30 s；膻中、太冲、太溪、神门和四神聪直刺进针，进针深度约为15 mm，得气之后采用平补平泻手法，每次捻转时间为30 s;然后患者保持俯卧位，肾俞、心俞、肝俞穴向内侧斜刺进针，进针深度为20 mm，捻转1 min后出针，直到彻底止血之后结束治疗，1次/d，每周5次。两组持续治疗4周。

1.6 临床疗效评价标准

①治愈:抑郁症状消失，能够进行正常社会活动，生活能够自理，中医症候评分减少≥90%，HAMD评分减分率≥75%；②显效:抑郁症状明显改善或基本消失，能处理大部分日常生活，70%≤中医症候评分减少<90%，50%≤HAMD评分减分率<75%；③有效：抑郁症状消失，生活自理能力恢复一部分，30%≤中医症候评分减少<70%，25%≤HAMD评分减分率<50%；④无效:治疗后症状和中医症候等无变化。治疗总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%[7]。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症候积分 治疗前后对患者症候进行积分，主症为表情淡漠、静而少动、抑郁善忧、情绪不宁及失眠健忘5项；次症为包括不思饮食、失眠、健忘、胸胁部胀闷、面色萎黄及大便不调等6项。主症每项为2分[7]，次症每项为1分，总分为16分，评分越高症候越严重。

1.7.2 HAMD评分 治疗前后采用HAMD评分评价抑郁状态，评分>24分为重度抑郁，评分越高代表抑郁状态越严重[8]。

1.7.3 NIHSS评分 采用NIHSS评价经功能缺损程度，评分越高神经功能受损越严重[9]。

1.7.4 采用Barthel量表评价ADL 总分为100分，评分越高自理能力越好[9]。

1.7.5 ADL评分 血清5-HT和BDNF水平,治疗前后采用ELISA法测定血清5-HT和BDNF水平。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后,治疗组疗效明显较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组中医症候积分比较

治疗后两组中医症候积分显著降低(P<0.05)；且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分比较

2.3 两组HAMD评分、NIHSS评分和Barthel指数评分比较

两组治疗前Barthel指数评分、HAMD评分和NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NIHSS评分和HAMD评分明显降低,Barthel指数评分明显升高(P<0.05),且治疗组改善较明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组NIHSS评分、HAMD评分和Barthel指数评分比较

2.4 两组患者血清5-HT和BDNF水平比较

两组治疗前血清5-HT和BDNF水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后血清5-HT和BDNF水平明显升高(P<0.05),且治疗组升高较明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清5-HT和BDNF水平比较

3 讨论

在中医上PSD是“中风”“郁证”的一种合病，发病部位主要为脑部，脑是髓海，肝主疏泄，心藏神，肾主骨生髓，脾主运化，大部分卒中后患者由于久病卧床，气机失于调达，日久则导致脏腑功能失调、正气亏损、髓海失养和肾精匮乏而抑郁，所以治疗本病的基本原则是调神理气和疏肝解郁[10-11]。隋朝杨上善《黄帝内经·太素》记载：“督脉出两目上颠，故与厥阴相会也。”督脉与肝经存在直接联系。对照组患者给予头针疗法，额中线在脑海前庭,是神庭穴之所在,针刺具有疏郁、开窍和宁神的功效。并且额中线属于督脉经穴,是督脉脉气之所发,总督全身之阳脉,是阳脉之海，针刺具有健脑调神的功效；额旁1线属于足太阳膀胱经,针刺该穴主治失眠、冠心病等;额旁2线位于前发际神庭穴旁，是阳维脉与足少阳交会之处，是足少阳胆经脉气之所发；额旁3线位于足少阳胆经与足阳明胃经之间,并且前额属于阳明,阳明经多血多气；所以针刺以上穴位具有解痉止痛、宽胸理气和调畅气机的功效[12-13]。治疗组患者在对照组基础上联用通督治郁针法，肖伟等[14]根据中医理论及多年临床经验，遵循“督脉通、脑窍聪、诸经通”的原则，提出通督治郁针法治疗卒中后抑郁，旨在调节脏腑功能及机体活动、通达脑髓，选取神庭、百会、太冲、膻中和四神聪等督脉腧穴，针刺之具有理气解郁和通督调神的功效。针刺神庭穴具有开窍、疏郁和宁神的功效，与百会穴相配可通督调神、行气解郁；膻中与督脉腧穴相配具有协调阴阳和宽胸理气的功效；神门是心经的输穴和原穴，针刺之具有镇静安神和补益心气的功效，属于治疗“神志病”的要穴；春秋战国时期《灵枢·五邪》中记载：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆，视有余不足而调之其输也”。内关是心包经络穴，具有宽胸理气和宁心安神的功效；神门穴与内关穴相配能够起到清心安神、补益心气、行瘀血和通心络的功效[15]。太冲、太溪、肝俞、肾俞和心俞是脏腑原气所留滞之处，针刺之能够调节脏腑之气血，起到解郁安神和疏肝理气的功效。针刺以上诸穴共奏开窍醒志和疏肝理气的功效[16]。

本研究治疗后治疗组中医症候积分明显较低，提示联用通督治郁针法能够改善中医证候。治疗后治疗组Barthel指数评分、HAMD评分和NIHSS评分明显优于对照组(P<0.05)。5-HT是一种单胺类神经递质，PSD患者分泌减少，从而产生焦虑及抑郁等负面情绪[17-19]。BDNF用于营养神经元，且促进损伤突触的再生，其水平在卒中后患者中显著下降[20-23]。两组患者治疗后血清5-HT和BDNF水平明显升高(P<0.05),且治疗组升高较明显(P<0.05)。本研究应用头针疗法具有解痉止痛、宽胸理气和调畅气机的功效，在此基础上联用通督治郁针法，具有开窍醒志和疏肝理气的功效，可增强临床疗效，能够改善临床症状，有助于患者预后。

综上所述，脑卒中后PSD患者采用通督治郁针法联合头针疗法治疗具有较好的疗效。