经皮血气监测对撤机结局的预测价值

梁银，谢晨星，浦践一

(华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000)

0 引言

有创机械通气是各种原因导致呼吸衰竭患者的生命支持手段之一，目前各种脱机试验及镇静管理措施促进了撤机过程的顺利进行，但呼吸机的撤离时机及撤机的指导指标依然有待研究[1-7]。许多指标已被广泛研究并应用，如标准脱机参数(吸气负压、呼气正压、自发潮气量和肺活量)、浅快呼吸指数、脱机指数和闭塞压力，但都增加了床旁操作的复杂性[8-11]。自主呼吸试验(SBT)由于其易用性和可靠性在指导ICU撤机过程中获得了青睐，但其测量指标依赖动脉血气分析，反复穿刺操作不仅会给病人带来痛苦，还可能会造成危重病人感染、失血、血栓形成等不良结果[12,13]。此外，动脉血气分析只能提供一种即时数据[14]。随着经皮血气分析技术的发展，经皮血气分析与动脉血气分析的一致性和精确性不断被证实。查阅文献及研究结果，2h SBT时的经皮二氧化碳分压变化值可以预测SBT的结局[15]。本文的主要研究目的是通过持续无创经皮血气分析监测自主呼吸试验过程中的二氧化碳分压及氧分压变化，从而简单有效地指导撤机过程进行，提高撤机的成功率。

1 资料和方法

1.1 研究资料

选取我院ICU中机械通气时间>48h且拟进行SBT的68例患者，记录相关临床资料，包括：性别、年龄、APACHEⅡ评分、开始时经皮血气分析及动脉血气分析测得的二氧化碳分压和氧分压值、2h时经皮血气分析及动脉血气分析测得的二氧化碳分压和氧分压值。

1.2 纳排标准

纳入标准：经积极治疗后神志清楚、氧合满意、血流动力学稳定、具有咳痰能力、无任何器质性疾病导致的脱机拔管困难、拟进入SBT的患者[16-21]。

排除标准：原发病未有效控制、需依赖血管活性药物维持血压、存在已知的器质性疾病导致脱机困难、可能存在上气道梗阻、气道分泌物清除能力差的患者[22,23]。

1.3 实验方法

对进入SBT的患者进行持续经皮血气分析监测，并测量SBT开始和2h的动脉血气分析。通过2h SBT的患者，主管医师在不知晓经皮血气指标的情况下为其撤机，依据撤机结果分为撤机成功组和撤机失败组，如未通过2h SBT分为撤机失败组。共49例患者撤机成功，19例患者撤机失败，其中14例SBT成功但撤机失败，5例由于明显的低氧血症或高碳酸血症未能通过2h SBT。对测量值进行统计学分析，寻找对撤机有意义的指标。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 25.0 和MEDCALC软件对患者的数据进行分析整理。计数资料选用卡方检验；计量资料选用独立样本t检验；经皮与动脉血气分析测量值的比较选用Bland-Altman一致性分析；指标的预测价值选用ROC曲线分析。

2 结果

2.1 撤机成功组与撤机失败组一般资料比较结果

撤机成功组(n=49)与撤机失败组(n=19)一般临床资料比较：两组患者在进行SBT前的性别、年龄、APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。

表1 撤机成功组与撤机失败组一般资料比较结果(±s)

表1 撤机成功组与撤机失败组一般资料比较结果(±s)

参数 撤机成功组(n=49) 撤机失败组(n=19) t/χ2值 P值性别(男/女) 29/20 12/7 0.090 0.764年龄(岁) 66.78±10.83 68.11±10.32 0.460 0.647 APACHE II评分(分) 16.43±3.00 16.95±3.10 0.634 0.528

2.2 Bland-Altman一致性分析

通过Bland-Altman一致性分析，证明SBT开始及2h的经皮与动脉血气分析测量值之间具有良好的一致性(见图1，图2)。

图1 经皮与动脉血气分析氧分压一致性检验(P=0.245)

图2 经皮与动脉二氧化碳分压一致性检验(P=0.977)

2.3 撤机成功组与撤机失败组经皮血气标比较结果

通过SBT后撤机的患者共63例。研究表明，撤机成功组(n=49)与失败组(n=14)在SBT开始时和2h的PtcCO2、PtcO2差异均无统计学意义(P>0.05)；SBT开始PtcCO2与2h PtcCO2的差值(∆PtcCO2)差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 撤机成功组与撤机失败组经皮血气标比较结果(±s,mmHg)

表3 撤机成功组与撤机失败组经皮血气标比较结果(±s,mmHg)

参数 撤机成功组(n=49) 撤机失败组(n=14) t值 P值开始时PtcO2 80.15±7.67 81.81±8.17 0.707 0.482开始时PtcCO2 37.55±4.78 40.03±8.83 1.012 0.327 2h时PtcO2 76.33±8.14 79.67±6.91 1.394 0.168 2h时PtcCO2 37.68±3.23 38.16±3.36 0.493 0.624∆PtcCO2 2.61±2.01 6.01±3.49 3.489 0.003

2.4 ∆PtcCO2的ROC曲线分析

对∆PtcCO2进行ROC曲线分析，当∆PtcCO2>2.85mmHg可以预测SBT的结局，其灵敏度为92.9%、特异度为61.2%、AUC为0.818。(见图3)。

图3 差值ROC曲线

3 讨论

机械通气患者的撤机指标是ICU中需要不断研究的问题，虽然已有许多判断标准应用至临床，但由于操作的复杂性或指标的难以获得都可能影响医师在床旁快速判断和决策。目前作为金标准的SBT，由于管床医师主观判断的偏差可能使通过SBT的患者撤机失败；对客观指标的获得依赖有创动脉血气分析，可能给患者带来不同程度的痛苦及并发症。因此，寻找一种简单有效的监测指标来指导撤机过程就具有非常重要的意义。

随着科技的不断进步，经皮血气可以获得与动脉血气分析一致性较好的监测指标，并拥有持续、无创、可重复监测的特性，可以早期发现患者病情演变。本文通过对经皮血气分析与动脉血气分析一致性的验证，监测了2h SBT期间患者氧分压及二氧化碳分压的变化，发现SBT成功后撤机失败组患者的∆PtcCO2具有统计学意义，可以预测SBT的结局，应用于临床可能会提高撤机成功率。另外，经皮氧分压的监测较末梢血氧饱和度灵敏，可提前发现患者在脱机过程中出现的低氧血症，如提前干预可能会减少低氧带来的损伤和风险。对于患者而言，经皮血气监测在舒适度和接受度方面也优于动脉血气分析。

需要指出的是，本文研究对象是经过治疗后疾病趋于稳定的患者，对急性期或困难脱机患者的应用价值仍需进一步研究。