腹腔镜全胃切除术与近端胃切除术治疗近端胃癌的临床评价

阿不都克依木·加帕尔

（伊犁州友谊医院普外二科，新疆 伊犁 835000）

胃癌是频发性恶性肿瘤，在疾病早期并无典型症状，随着临床诊断技术的优化和居民体检意识的提升，早期胃癌的诊断效率显著提升[1]。近端胃癌的病型有贲门胃底癌和胃体上段癌，具有分化度较低和侵袭性较强等特点，早期诊断率较低。临床多通过手术疗法治疗该病，目的是彻底切除病灶，清扫淋巴结，以抑制疾病复发[2]。LATG 是该病患者的常用术式，病灶根治率较高，可延长生存期，但该术式会影响消化道结构，降低消化道的营养吸收功能，手术疗效一般。基于此，本研究选入80 例近端胃癌患者，用于分析LATG 和PG 的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选入2018年6月-2020年6月间入院治疗的80 例近端胃癌患者。随机法分组，A 组41 例，男患：女患为23:18；年龄为28 岁至78 岁，均值（52.12±1.74）岁；体质指数为19kg/m2至29kg/m2，均值（22.05±0.98）kg/m2；肿瘤直径为1.4mm 至3.9cm，均值（3.02±0.48）cm。B 组39 例，男患：女患为25:14；年龄为29 岁至75 岁，均值（52.28±1.50）岁；体质指数为18kg/m2 至28kg/m2，均值（22.12±0.83）kg/m2；肿瘤直径为1.2mm 至3.8cm，均值（3.10±0.37）cm。数据经假设检验并无差异（P＞0.05）。

1.2 方法

术前两组患者协助检查，确定肿瘤大小和位置，评价手术可行性。A 组实行PG 治疗，嘱患者保持平卧位，行全麻处理后操作者站在患者左侧，气腹针经脐下穿刺，创建气腹，在脐孔下缘插入套件，在左侧腋前线的肋缘处送入腹腔镜，牵引器械于左/右锁骨中线的平脐位置送入其中。经腹腔镜引导确定迷走神经走向和实际位置，期间应保护迷走神经。清扫淋巴结后游离食管下段超5cm。腹腔镜引导，在贲门横断食管位置置入直线切割吻合器，应尽量保留腹段的食管，将切缘组织及时送检，保证其阴性。切口位置在剑突下约5cm 处，经切口将胃体脱出，切缘阴性后经直线切割闭合器将远端管状胃纳入腹腔内。二次创建气腹，对食管的下段右后壁/胃前壁行吻合处理，出血停止后推胃管至吻合口以下，经可吸收线予以间断缝合处理，关腹。B 组实行LATG 治疗，告知患者保持截石位，全麻处理后气腹创建方法、开孔以及清扫淋巴结方法同A 组。操作者站于患者左侧，经结肠中部顺沿脾脏方向离断大网膜，将胃网膜的左动脉和静脉切断后调节体位，以暴露胃脾韧带，将胃短动脉切断后翻转大网膜。将胃胰韧带牵引后暴露腹腔动脉干、胃左动脉和静脉，将其夹住后切断，使胰腺拔除至右下方，而后对胰腺和肾前筋膜行分离处理。腹腔镜引导，清扫淋巴结，期间应保护病灶周边的胃网膜血管弓。将胃短动脉切断后将其分离至贲门的左侧部位，将胃前后的迷走神经干切断后暴露食管。与胃根部将胃右动脉切断后暴露出胃小弯的下段。处理胃网膜的右侧动静脉，经直线切割器对十二指肠行切断操作，重建消化道后吻合切口，关腹。

1.3 观察指标

观察手术耗时、术后首次排气时间、住院时间、术中出血量和切口长度等围术期指标。利用视觉模拟量表测评疼痛度，分值为0 至10 分，疼痛度与分数正相关。观察吻合口瘘、粘连性肠梗阻、吻合口出血、反流性食管炎、腹腔出血和食管反流等并发症率。随访6 个月与1年，统计生存率。

1.4 统计学分析

数据处理经由SPSS21.0 软件完成，计量数据经t值对比与检验，计数数据经x2 值对比与检验，假设校验有意义则P值不足0.05。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较

A 组患者的围术期指标优于B 组，对比有差异（P＜0.05）。

2.2 两组患者不同时间段的疼痛评分比较

术前，A 组患者的疼痛评分为（8.25±0.98）分，B 组为（8.20±0.89）分（t=0.239，P=0.812）；术后1d，A 组患者的疼痛评分为（3.60±0.58）分，B 组为（4.58±0.62）分（t=7.304，P=0.000）；术后3d，A 组患者的疼痛评分为（1.53±0.26）分，B 组为（2.59±0.29）分（t=17.231，P=0.000）；术后9d，A 组患者的疼痛评分为（1.45±0.26）分，B 组为（2.16±0.30）（t=11.328，P=0.000）。

表1 两组患者的围术期指标比较[±s ]

表1 两组患者的围术期指标比较[±s ]

分组A 组B 组例数41 39 tP--手术耗时（min）350.24±5.36 355.14±5.24 4.132 0.000术后首次排气时间（d）3.86±0.48 4.98±0.57 9.524 0.000住院时间（d）9.78±0.74 15.28±0.80 31.942 0.000术中出血量（ml）126.75±2.79 250.36±2.98 191.610 0.000切口长度（cm）4.15±0.69 15.24±0.97 59.153 0.000

2.3 两组患者的并发症率比较

A 组患者出现1 例粘连性肠梗阻，1 例食管反流，并发症率为4.88%（2/41）；B 组患者出现1 例吻合口瘘，2 例粘连性肠梗阻，1 例合口出血，1 例反流性食管炎，1 例腹腔出血，2例食管反流，并发症率为20.51%（8/39）（χ2=4.467，P=0.035）。

2.4 两组患者的生存率比较

随访6 个月，A 组患者的生存率为97.56%（40/41），B 组为82.05%（32/39）（x2=5.342，P=0.021）；随访1年，A 组患者的生存率为95.12%（39/41），B 组为76.92%（30/39）（χ2=5.582，P=0.018）。

3 讨论

恶性肿瘤具有相对复杂的发病机制，可以根据机体状态、肿瘤侵犯范围和肿瘤病理结果等信息进行科学性和计划性治疗，以尽量根治疾病，抑制肿瘤生长，优化生活质量[3-4]。胃癌是相对常见的恶性肿瘤病型，主要疗法为手术切除。现阶段，腹腔镜手术是其基础术式，可以在腹腔镜引导下观察病理组织的大小和实际位置，评价肿瘤和周边组织间关系，进而提升淋巴结清扫效果[5]。手术切除主要为全胃和近端胃切除治疗，二者各有优劣。LATG 可以将整个胃部切除，降低淋巴结转移率，疾病根治率较高[6]。但该术式会影响胃部生理功能，创伤性较大，术后的康复周期较长，影响营养物质的摄取量，可能导致营养不良等情况。PG 是对近端胃进行切除，即切除病灶，保证切缘阴性。该术式可以缩小病灶切除范围，保留胃部功能[7]。近端胃癌的病灶较小，采取PG 治疗可以防止因全胃切除导致严重并发症。PG 手术在切除病灶和清扫淋巴结时可以保留迷走神经，使管状胃食管吻合于迷走神经的肝支，可以使迷走神经肝支有效调控幽门，保护胃部解剖功能，可抑制胃食管反流[8]。

结果中A 组患者的围术期指标优于B 组；术后不同时间点的疼痛评分低于B 组，并发症率低于B 组，随访6 个月与1年，生存率高于B 组（P＜0.05）。说明PG 治疗可以缩短手术治疗与康复周期，尽量降低术中出血风险，使患者尽快排气。此外，PG 可以抑制术后痛感，抑制并发症，保证远期生存率。原因是该术式的切除范围较小，切口小，诱发并发症的几率较低，可减少医源性疼痛表现。且PG 手术可保证病灶切缘阴性，降低病灶转移率，因此远期生存率更高。

综上，PG 手术对于近端胃癌的治疗效果优于LATG，手术有效性和安全效益更高。