超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣对外踝骨折术后软组织损伤患者感觉恢复及踝关节功能的影响

詹伟杰，李守峰

（1.新密市中医院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.郑州人民医院郑东院区 骨科，河南 郑州 450000）

足踝部软组织结构较薄弱，外踝骨折术后软组织损伤若处理不及时，可能导致骨髓炎、肌腱坏死等，提高治疗难度。皮瓣修复为治疗该损伤的重要治疗方法。但临床可供选择的皮瓣类型较多，腓动脉穿支皮瓣因皮瓣切取迅速且简单，质地优良，设计灵活等优势成为目前常用的皮瓣修复方式。但实践发现［1］，其用于足踝部厚度仍偏厚，不利于术后踝关节功能恢复。超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣为获取接近软组织厚度的特殊类型的穿支皮瓣，其用于外踝骨折术后软组织损伤患者中值得研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者家属同意后，将新密市中医院和郑州人民医院2017 年2 月至2019 年8 月外踝骨折术后足踝部皮肤软组织损伤患者81 例，按照组间基线资料匹配原则分为对照组40 例和观察组41 例。纳入标准：均为外踝骨折术后出现损伤，且符合皮肤软组织损伤［2］诊断；损伤面积在20 cm2以内；其他部位未出现组织缺损。排除标准：合并重度营养不良者；合并皮肤疾病；凝血功能异常。其中对照组男22 例，女19例；年龄20～45 岁，平均（32.65±4.52）岁；损伤面积4.0～17.0 cm2，平均（13.25±1.31）cm2。观察组男24 例，女17 例；年龄21～44 岁，平均（33.01±4.65）岁；损伤面积5.0～16.0 cm2，平均（13.28±1.35）cm2。上述资料两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组（游离腓动脉穿支皮瓣治疗）。以腓骨皮瓣为轴心设计皮瓣，将腓骨下方的皮动脉穿入小腿肌层作为穿支点，然后经深筋膜层在多普勒血流仪检测下切取皮瓣。先此采用仪器检测动脉穿支血管，分离皮瓣，同时在深筋膜表面对皮瓣进行剖解，并调节皮瓣两端。根据血管蒂情况保留部分穿支血管。对皮瓣修复时需将皮瓣断蒂，再移至损伤修复区域，调整后固定缝合，结束手术。

观察组（超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣治疗）。根据损伤部位具体情况设计皮瓣，顺行设计者和逆行设计者分别对皮瓣近旁、远旁切取皮神经，双向设计者则按就近原则对皮神经进行切取。首先分离附近穿支点皮瓣，保证深筋膜翻起整个皮瓣可达穿支血管，对血管蒂进行解剖至底部后，将止血钳打开，检查血供并进行通血后止血。对穿支根部进行结扎，中间切断，将皮瓣取下。深筋膜皮神经、节段性皮神经营养血管两侧分别保留1.0 cm、0.5 cm。最后剪开穿支蒂结扎端，将皮瓣移至损伤区域，建立皮瓣循环和感觉。结束手术。

两组术后均随访观察12 个月。

1.3 观察指标

临床疗效［3］：皮瓣完全存活为显效；50%≤皮瓣存活率＜100%为有效；皮瓣存活率在50%以下则为无效。疼痛程度：术前及术后3、6、12 个月采用视觉模拟评分法（VAS）（总分10 分）评价疼痛程度，分值越高疼痛感越强。感觉恢复状况［4］：以无感觉（S0 级）、深感觉恢复（S1 级）、浅感觉与触觉稍恢复（S2 级）、浅感觉与触觉恢复（S3级）评价感觉恢复情况。踝关节功能：采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能，分为优（90～100 分）、良（70～89 分）、可（60～69 分）、差（60 分以下）四等，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1 软件中分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.024,P=0.043），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 两组患者疼痛程度比较

观察组术后各时间段VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛程度比较（,分）

表2 两组患者疼痛程度比较（,分）

2.3 两组患者感觉恢复状况比较

观察组术后感觉恢复状况优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.112,P=0.034），见表3。

表3 两组患者感觉恢复状况比较 ［n(%)］

2.4 两组患者踝关节功能比较

观察组踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ²=5.512,P=0.019），见表4。

表4 两组患者踝关节功能比较 ［n(%)］

2.5 典型案例分析

男，35 岁，外踝骨折术后皮肤坏死钢板外露，行超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣创面，见图1、2。

图1 外踝骨折术后皮肤坏死钢板外露

图2 超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣修复创面

3 讨论

皮瓣移植技术因能对缺损的足踝部进行修复和重建成为治疗该损伤的主要手段。而对于皮瓣类型的选择临床通常采用游离腓动脉穿支皮瓣的方法进行治疗，但由于足踝部具有较薄的软组织套等导致无法达到理想的修复效果［5］。腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣可通过皮神经营养血管链跨区吻合供血渠道，进而确保安全切取长度和切取面积增加，修复部位不受限制。同时供区存在多条相互吻合的皮神经营养血管链，血供丰富；另外，超薄化技术可减少皮瓣脂肪组织，利于与修复区早期建立新的血供系统，以促使皮瓣存活［6］。

本研究中，观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05），踝关节功能优良率高于对照组（P＜0.05），说明超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣治疗效果更佳，可提高踝关节功能优良率。因穿支间的吻合在脂肪层内较为丰富，血管链的存在可使每个营养皮肤的穿支为重要组成部分，而非独立体的存在。本研究采用的皮瓣携带了皮神经及静脉的营养血管丛，具有丰富的皮神经营养血管链，可确保皮瓣血供，提高治疗效果。同时超薄化技术仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的轴性皮瓣，利于软组织损伤修复区和皮瓣尽快建立新的血供系统，且超薄皮瓣对氧气消耗小，利于皮瓣存活，提高踝关节恢复优良率。

本研究中，观察组术后各时间段VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），说明超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣治疗可缓解机体疼痛程度。因超薄游离皮瓣设计可通过皮神经营养血管链跨区吻合供血渠道，切取皮瓣面积大，对供区损失小，血管恒定，同时制成的超薄皮瓣，去除多余深筋膜和脂肪组织，皮瓣主体部分仍保留血管网，以保留供血主渠道完整，利于改善术后末梢血液循环，加速致痛物质消散。本研究中，观察组术后感觉恢复状况优于对照组（P＜0.05），说明超薄游离皮瓣治疗可促使患者感觉神经恢复。因本研究采用的游离皮瓣可利用皮神经营养血管供血途径中的皮肤筋膜作为血管蒂的延缓，皮瓣不仅携带了皮神经同时携带了静脉营养血管丛，可加强皮瓣的血供；同时以神经植入法理念进行逆向法和传统法相互吻合的皮瓣皮神经，使皮神经通过神经纤维再生最终到达终末感觉器，以重建感觉功能。且足踝部创伤的神经末端较为丰富，对其进行超薄皮瓣修复移植后可对基地神经末梢进行充分利用，恢复足踝部感觉功能。

综上所述，超薄游离腓动脉穿支皮神经营养血管皮瓣治疗可通过减轻外踝骨折术后软组织损伤患者疼痛，促使感觉神经恢复，改善踝关节功能以提高治疗效果。本研究不足之处在于样本量相对较小，其可能导致研究结果存在偏倚，下一步研究将扩大样本量进一步验证其的治疗价值。