罪犯血管类型与STEMI患者早期自主神经功能关系研究

武智晓，王璐，李杰，赵英丽

（南阳医学高等专科学校第一附属医院 心血管内科，河南 南阳 473000）

ST 段抬高心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死常见类型之一，该病患者多伴有心脏自主神经功能异常改变［1］。已有研究［2］显示，以急诊经皮冠脉介入术（PCI）为代表再灌注治疗能够有效改善心肌梗死患者心肌组织血流供应状态，同时亦会对自主神经活性产生影响。国外学者［3］报道提示，自主神经功能紊乱与心肌梗死患者心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死等发生具有相关性。目前医学界对于急性心肌梗死早期自主神经功能变化情况尚存在争议，尤其对于不同类型梗死血管自主神经功能改变是否存在差别研究较少［4］。本文探讨罪犯血管类型与STEMI 患者早期自主神经功能关系，为后续针对性治疗提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析南阳医学高等专科学校第一附属医院2015 年1 月至2017 年12 月收治行介入治疗STEMI 患者共198 例临床资料，包括前降支病变112 例、回旋支病变38 例及右冠脉病变48 例。入选患者均符合STEMI 诊断标准及PCI 治疗指征［5］；年龄18～75 岁，方案经南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会批准，且患者家属知情同意；同时排除瓣膜性心脏病、先天性心脏病、陈旧性心肌梗死、房颤、房扑、病态窦房结综合征、甲亢或甲减、严重脏器功能障碍、严重感染、恶性肿瘤及临床资料不全者。

1.2 方法

直接行急诊PCI 术治疗，术前给予阿司匹林300 mg 嚼服+替格雷洛180 mg 口服+普通肝素100 u/kg 抗凝，住院期间根据病情变化情况调整药物治疗方案；PCI 术首选桡动脉入路，结合心电图梗死部位确认罪犯血管，即冠脉造影提示完全闭或近乎完全闭塞血管，仅针对罪犯血管行介入干预［6］。

1.3 观察指标

记录再灌注前、再灌注后、术后第2 天（晨起）、第3 天（晨起）及第7 天（晨起）血压和心率水平，评价迷走和交感神经活性；其中再灌注前指PCI 术前准备穿刺时，再灌注后指球囊开通血管后；自主神经活性评估采用Webb 法，交感神经异常兴奋判定标准为：窦性心率≥100 次/min，部分伴合并血压升高，或动脉血压≥140/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且无窦性心动过速；迷走神经异常兴奋判定标准：窦性心率≤60 次/min、≥Ⅱ度房室传导阻滞，部分伴动脉血压≤90/60 mmHg［6］。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0 软件处理数据，计量资料比较采用单因素方差分析和LSD-t检验，以均数±标准差（）表示；计数资料采用χ2检验，以百分率（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同罪犯血管患者基线临床特征资料比较

不同罪犯血管患者年龄、性别、体重指数（BMI）、合并基础疾病、脑卒中病史、冠心病家族史、吸烟史、发病至PCI 时间、收缩压、心率、左心室射血分数（LVEF）及氨基末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；前降支病变患者病变位于冠脉近段比例高于回旋支及右冠脉，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者基线临床特征资料比较

2.2 治疗前后自主神经失衡情况分析

STEMI 患者再灌注前交感神经异常兴奋比例高于迷走神经异常兴奋比例，差异有统计学意义（P＜0.05）；STEMI 患者术后第2 天和第3 天交感神经异常兴奋比例低于迷走神经异常兴奋比例，差异有统计学意义（P＜0.05）；STEMI 患者再灌注后交感神经异常兴奋比例低于再灌注前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而STEMI 患者术后第7 天迷走神经异常兴奋比例低于再灌注前、再灌注后、术后第2 天及第3 天，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后自主神经失衡情况分析 ［n=198,n(%)］

2.3 不同罪犯血管患者交感异常兴奋情况比较

前降支患者交感神经异常兴奋比例再灌注前、再灌注后及术后第2 天均高于右冠脉病变患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；回旋支病变患者再灌注前交感神经异常兴奋比例高于右冠脉病变患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同罪犯血管患者交感异常兴奋情况比较 ［n(%)］

2.4 不同罪犯血管患者交迷走神经异常兴奋情况比较

右冠脉病变患者再灌注前、再灌注后、术后第2 天、第3 天及第7 天迷走神经异常兴奋比例均高于前降支患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；回旋支病变患者再灌注后和术后第3 天迷走神经异常兴奋比例高于前降支病变患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同罪犯血管患者交迷走神经异常兴奋情况比较［n(%)］

3 讨论

急性心肌梗死患者因疼痛、心肌缺血及继发坏死等影响，极易诱发自主神经功能紊乱出现［7］。临床对于自主神经功能评价主要通过儿茶酚胺浓度、心率变异性及压力反射敏感性等间接指标［8］；因急性心肌梗死病情危重、进展迅速，再灌注前后往往伴有自主神经功能急剧改变，以往大部分研究主要集中于溶栓治疗前，更多关注交感神经异常兴奋情况［9］，而对于再灌注治疗后自主神经功能变化临床研究相对较少。

以往报道将心肌梗死作为同质性疾病，对于自主神经功能评价动物实验多选择前降支梗死模型，较少右冠脉梗死模型报道，而相关临床研究亦未对罪犯血管或梗死部位进行区分［10］。但大量临床报道［3，11］提示，不同罪犯血管心肌梗死临床症状存在明显差异，其中前降支梗死以血压升高和心率加快为主，而右冠状动脉梗死则主要表现为血压下降和心率减慢，进一步说明不同罪犯血管心肌梗死自主神经功能改变并不一样，而这可能与自主神经分布不同具有相关性。已有研究［12-13］显示，左冠状动脉区域自主神经以交感神经居多，窦房结和房室结附近则分布较多迷走神经，而心室则相对较少；同时左侧交感神经具有正性肌力作用，可显著刺激血压升高；而右侧交感神经可以加快心率为主。

自主神经能够影响人体血压和心率水平，故血压和心率能够在一定程度上反映自主神经功能［14］；本次研究参考Webb 法，根据血压和心率水平对自主神经功能进行评价。本次研究结果中，前降支患者交感神经异常兴奋比例再灌注前、再灌注后及术后第2 天均高于右冠脉病变患者（P＜0.05）；回旋支病变患者再灌注前交感神经异常兴奋比例高于右冠脉病变患者（P＜0.05）；右冠脉病变患者再灌注前、再灌注后、术后第2 天、第3 天及第7 天迷走神经异常兴奋比例均高于前降支患者（P＜0.05）；回旋支病变患者再灌注后和术后第3天迷走神经异常兴奋比例高于前降支病变患者（P＜0.05），证实不同类型罪犯血管所致STEMI 患者发病早期自主神经功能存在明显不同，其中前降支梗死主要激活交感神经，同时再灌注前后、术后第2 天交感神经异常兴奋程度均较右冠状动脉更高；而右冠脉梗死则能够更显著激活迷走神经，再灌注前后和术后不同时段迷走神经异常兴奋程度较前降支更高；回旋支再灌注后迷走神经异常兴奋度增加且高于前降支，这进一步说明STEMI 患者再灌注治疗前后均可见心脏自主神经功能紊乱发生，且异常兴奋类型与罪犯血管有关；故笔者认为对于不同罪犯血管STEMI 患者应根据自主神经功能变化规律给予针对性干预以纠正自主神经紊乱现象，从而达到更急临床治疗效果。目前国内外诊疗指南对于急性心肌梗死后交感神经异常兴奋干预重视程度不断提高，强调应尽早采用β 受体阻滞剂［15］，而在介入治疗逐渐普及的今天，如何更为精准应用β 受体阻滞剂可作为进一步研究的方向加以探索。

本研究设计亦存在一定不足：属于单中心、观察性回顾研究，可能存在选择偏倚；缺乏长时间随访预后跟踪分析，故后续仍有待更为深入研究探索长期预后获益。

综上所述，STEMI 再灌注治疗前后可见明显心脏自主神经功能紊乱现象，且自主神经活性与心肌梗死血管类型、时间段密切相关。