产前三维超声与四维超声诊断胎儿畸形的效果观察

刘玉

（南阳市豫西协和医院 彩超室，河南 南阳 474500）

胎儿畸形指胎儿在产妇子宫内发生异常变化产生生理缺陷，严重影响胎儿健康和出生人口质量，随着生活环境致畸因素增多，胎儿畸形概率逐渐增加［1］，因此需要进行产前检查，产前检查能够尽早发现胎儿畸形，从而采取适当措施，减少畸形胎儿出生或准备相关治疗手段［2］。临床常用二维超声对胎儿进行检查，但二维超声为平面成像，难以分辨复杂的胎儿畸形情况，随着医疗技术发展，三维超声和四维超声逐渐应用于临床检查，其立体成像能更准确的判断胎儿畸形情况。本次研究对比三维超声和四维超声检查的诊断价值，便于选择合适的诊断方式，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018 年1 月至2020 年1 月于南阳市豫西协和医院接受产前检查的230 例孕妇临床资料进行回顾性分析，产妇年龄20～37 岁，平均（28.46±4.37）岁；孕周13～38 周，平均（26.13±4.22）周。纳入标准：①正产单胎妊娠，经过常规规律产前检查；②存在药物、辐射、疾病遗传等可能造成胎儿畸形的因素；③所有产妇及家属对本次研究了解且签署知情同意书。排除标准：①年龄≥40 岁产妇；②父母双方及直系亲属存在染色体异常遗传；③产妇患有精神类疾病，意识模糊；④产妇临床资料不完整。本次研究经南阳市豫西协和医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

所有产妇均进行三维超声检查：孕妇仰卧，暴露腹部，耦合剂涂抹后，使用美国GE 公司生产的E8 超声诊断仪器，首先使用三维超声凸阵探头分别从横、纵等标准切面对胎儿头部、腹部、四肢等进行观察，频率3.0～5.0 MHz，发现可能异常结构处，更换为三维容积探头，频率5.0 MHz，对该部位进行三维成像扫描，调节象限轴得到清晰完整的图像。所有产妇均进行四维超声检查：使用同个仪器，更换为四维容积探头，呈现立体动态图像后，对可能异常结构处移动观察，获得清晰完整图像。

1.3 评估标准

①骨骼畸形：三维超声探头移至可疑骨骼部位，维持探头不动，孕妇尽量避免探头和胎儿相对位移，调整X、Y、Z 轴分别通过冠状面、横切面和矢状面观察骨骼情况，存在骨骼发育异常或不全即为存在畸形；四维超声以近端为起点，沿长轴切面持续扫描，以末端为重点，对胎儿骨骼数量、形态及活动情况作出诊断。②神经系统畸形：三维超声和四维超声均为调整探头入射角度从多个切面对胎儿小脑、侧脑室、下丘脑等部位成像观察，畸形部位三维超声显示灰质信号，四维超声显示强回声中断或消失，四维超声可记录胎儿活动情况，进一步判断是否存在神经系统畸形。③心脏畸形：三维超声从胎儿四腔切面、左心室和右心室流出道切面等构件胎儿心脏三维立体图像，四维超声在三维超声基础上使用四维动态成像技术，将探头固定于心脏某一个切面，即可一次性采集胎儿心脏数据，脱机重建胎儿心脏切面，胎儿心脏信息显示为一个心动周期的动态视频，医生可观察某一时间点胎儿心脏容积情况判断是否存在畸形。

1.4 观察指标

以出生或引产后胎儿情况为金标准，计算三维超声和四维超声对胎儿畸形（骨骼畸形、神经系统畸形、心脏畸形）诊断的敏感度、特异度并比较准确度。

1.5 统计学方法

使用统计学软件SPSS 22.0 分析数据，计数资料以百分率（%）表示，使用χ2检验，两种检查方式与金标准进行一致性评价，得到Kappa值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨骼畸形诊断结果比较

四维超声诊断骨骼畸形敏感度78.26%（18/23），特异度99.03%（205/207），阳性预测值90.00%（18/20），阴性预测值97.62%（205/210），准确度96.96%（223/230），Kappa值0.821；三维超声诊断骨骼畸形敏感度39.13%（9/23），特异度98.55%（204/207），阳性预测值75.00%（9/12），阴性预测值93.58%（204/218），准确度92.61%（213/230），Kappa值0.479，四维超声准确度显著高于三维超声（χ2=4.396,P=0.036）。见表1。

表1 两种检查方式对胎儿骨骼畸形的诊断结果（例）

2.2 神经系统畸形诊断结果比较

四维超声诊断神经系统畸形敏感度80.56%（29/36），特异度98.97%（192/194），阳性预测值93.55%（29/31），阴性预测值96.48%（192/199），准确度96.09%（221/230），Kappa值0.843；三维超声诊断神经系统畸形敏感度55.56%（20/36），特异度97.42%（189/194），阳性预测值80.00%（20/25），阴性预测值92.20%（189/205），准确度90.87%（209/230），Kappa值0.605，四维超声准确度显著高于三维超声（χ2=4.453,P=0.035）。见表2。

表2 两种检查方式对胎儿神经系统畸形的诊断结果（例）

2.3 心脏畸形诊断结果比较

四维超声诊断心脏畸形敏感度84.38%（27/32），特异度98.99%（196/198），阳性预测值93.10%（27/29），阴性预测值97.51%（196/201），准确度96.96%（223/230），Kappa值0.868；三维超声诊断心脏畸形敏感度59.38%（19/32），特异度97.98%（194/198），阳性预测值82.61%（19/23），阴性预测值93.72%（194/207），准确度92.61%（213/230），Kappa值0.650，四维超声准确度显著高于三维超声（χ2=4.396,P=0.036）。见表3。

表3 两种检查方式对胎儿心脏畸形的诊断结果（例）

3 讨论

胎儿畸形是导致胎儿死亡的重要因素，因为生长发育异常的胎儿机体功能存在障碍，严重时在围产期就会导致死亡，即便存活至出生后，也将极大限制其正常身心发育，影响新生儿出生质量，给产妇及家属带来较大负担，因此需要准确度高的无创产前检查检测胎儿是否正常发育，便于产妇和医生及时应对。

三维超声已在产科产前检查应用较为广泛，可对从多面对胎儿情况进行成像，构建胎儿三维立体图像，相较于二维平面成像准确度更高，诊断效果更好。但成像过程中胎儿若活动频繁，则成像较模糊，对于检查时胎儿和产妇状态有较高要求［3］。本次研究结果中显示，三维超声对胎儿骨骼畸形、神经系统畸形、心脏畸形的的诊断准确度分别为92.61%，90.87%，92.61%，说明三维超声诊断仍存在一定概率漏诊和误诊情况。究其原因，三维超声成像过程中骨骼对超声波存在阻碍作用，对于较轻度的畸形难以分辨，易造成漏诊情况［4］。且三维超声成像过程中胎儿活动会导致图像模糊变形，因此会延长诊断时间，甚至需要多次诊断，增加产妇检查所需时间和精力。

四维超声是时间空间动态成像，除了胎儿三维静态图像外，还可形成胎儿生命活动动态图像，成像清晰，便于医生做出诊断。本次研究结果中，四维超声诊断胎儿骨骼、神经系统及心脏畸形的准确度分别为96.96%、96.09%、96.96%，均显著高于三维超声，说明四维检查能更准确检测胎儿状态。究其原因，四维超声检查可获得胎儿三维立体图像，成像较少受到干扰，获得的图像更清晰且可观察到细微处，比如骨骼及器官细微轮廓异常，从而有助于推测畸形程度，避免轻度畸形漏诊［5］。且四维超声不受胎儿活动影响，还可录制胎儿活动视频，观察胎儿活动情况，对于部分静态难以观察到的畸形情况，可通过观察胎儿如呼吸、吞咽、四肢及身体活动等运动观察是否存在障碍，从而进一步推测胎儿畸形情况，例如部分神经系统畸形，静态图像难以直接观察，但运动时会出现运动障碍，从而可以推测可能存在神经系统畸形［6］。对于胎儿心脏畸形，四维超声检查在三维空间维度基础上增加时间维度，除了能清晰显示出心脏畸形结构形态，还可构建出胎儿心脏供血情况和跳动时对周围组织的影响，且能高速高效完成数据收集，构建胎儿心脏模型，便于医生诊断［7］。因此四维超声检查较三维超声准确度更高，避免多次重复检查，增加安全性，减少孕妇检查所需时间精力。

综上所述，四维超声检查可提高胎儿畸形的检出率，较三维超声检查具有更高准确度，有助于减少轻度畸形漏诊和复杂畸形误诊情况，值得临床推广使用。