4R危机管理理论结合信息预警控制在病人院内转运中的应用

徐 芳，阎 蕾，赵燕燕，杨丽萍，解 敏

重症监护室(ICU)是医院对各类危重症病人运用各种先进医疗技术、现代化监护和抢救设备实施集中治疗和护理的场所[1]。ICU 病人中50%以上由病房转入[2]。转运过程中病人病情可能会有变化，不确定因素多，转运的风险进一步增加，严重威胁到病人安全。4R危机管理理论[3]最早由美国危机管理专家罗伯特·希斯(Robert Heath)提出，包括缩减期、预备期、反应期、恢复期4个阶段。研究表明，4R危机管理能够有效降低风险发生的可能性和危害性，对风险事件发生能够起到预防和降低作用，同时能够提高组织对风险的应对能力[4]。我院将4R危机管理理论结合信息预警控制用于病人院内转运中，取得一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 运用便利抽样法，将2019年1月—2019年6月转入ICU 的84例病人作为对照组， 2019年7月—2019年12月转入ICU 的83例病人作为观察组。两组病人性别、年龄、转科原因等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。病人在转运前均被告知转运风险，签订知情同意书。

表1 两组病人基本情况及转科原因比较

1.2 院内安全转运方法

1.2.1 对照组 实施常规院内安全转运管理，即病区护理人员对准备转运病人进行评估沟通，准备转运物品、与ICU联系床位，将病人转运至ICU，在转运途中严密观察病人病情，在到达ICU后与ICU护士交接病人病情，填写转运交接单并签名，交接后护士方可离开。

1.2.2 观察组 运用4R危机管理理论结合信息预警控制下共同实施院内安全转运。成立4R危机管理核心团队，成员包括护理部质量控制主任、急危重症学组在病人院内转运中的应用[J].全科护理，2021，19(30):4273-4276.

核心成员、护理督导等，负责制定转运规范与标准，对检查标准进行解读，保证检查结果的一致性，汇总分析原因，研究对策，组织护士培训、效果评价等。

1.2.2.1 缩减阶段 此阶段主要是确认安全转运中存在的风险及原因，充分进行风险评估和管理。核心团队在2019年1月—2019年6月实地查检白天院内转运过程，检查每例转运过程中的病人病情、人员及仪器物品准备情况、病情观察情况、转运交接及沟通情况，同时对转运人员进行半结构式访谈，结合文献研究，对风险因素进行汇总分析，确定院内转运的风险因素。①人员方面：转运风险意识不强，护士缺少病人病情评估等专项培训。病人对转运风险的认知及配合不够清晰。②仪器设备方面：未形成全院统一管理质量控制的标准；部分科室缺乏转运的设备，仪器设备的使用培训不到位。③环节方面：护理人员与对方科室、病人及家属、医生等沟通不到位；对病人转运评估不到位；转运交接单不够细化；标准转运流程执行不到位。④管理方面：院内转运风险管理制度、规范、流程不够健全，对院内转运过程中的应急处理演练未细化。人力资源弹性调配不够完善。

针对风险因素拟定改进方案并组织实施。①健全院内转运安全制度、规范、流程，动态调配人力资源。针对医院现有的制度规范进行细化，制订SBAR转运交接单、转运交接核查单并组织落实。在《急诊危重症病人院内转运共识——标准化分级转运方案》[5]中，要求依据病人生命体征、呼吸循环支持等内容进行综合分级，并依据分级标准配备相应转运人员及装备。为了将转运共识更好的落实，全院各科室制订专科危重病人转运方案。例如心内科在原转运分级标准基础上将急性冠状动脉综合征、重症心肌炎、恶性心律失常、气管插管或呼吸机面罩使用、IABP使用、主动脉夹层、肺栓塞、重度心力衰竭、三度房室传导阻滞等纳入Ⅰ级转运标准。呼吸科将重症肺炎、呼吸衰竭血氧饱和度(SaO2)<80%、哮喘持续状态、大咯血、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、张力性气胸/血气胸等纳入Ⅰ级转运标准，使得方案更加切合临床实际。各科室制订人力资源动态调配方案，根据病人的病情，配备相应资质能力的人员进行转运。②对护理人员进行标准化培训。流程与标准的实施离不开执行人员不断的学习与自身能力的提高[6]。转运人员的资质与能力，对于控制转运风险，保障转运安全至关重要[7]。我院实施基于能级进阶的护士分层培训[8]，通过事先发放调查问卷，了解护士对危重病人转运相关知识的薄弱点[9]，设计课程并展开分级培训。利用工作坊、情景模拟的形式，对护士长及学组信息员进行院内转运共识、危重病人病情评估与观察、应急能力等内容的培训，再由其对所在科室的护士进行培训，培训后的考核内容多以反思性练习为主，反思平时在转运过程中存在的问题及如何改进，理论联系实践，保证培训的效果。将院内转运检查中的突出问题制作成微课视频，如引流管护理不到位等情况，内容包括引流管评估、转运前如何夹闭、转运中放置的位置、观察内容、何时开放等，对环节进行具体讲解，并将其上传至培训平台，让护士利用碎片化时间学习，在规定时间内完成课后作业，取得培训合格学分。③转运仪器物品管理。研究显示：院内转运中不良事件以非病情变化类为主。转运设备、组织管理、导管/管路及液体/药物方面的不良事件属于非病情变化类。在各类非病情变化类不良事件中，转运设备方面的不良事件发生率最高[10]。转运物品的管理和准备对于减少转运物品相关不良事件发生、保证病人院内转运安全显得尤为重要[11]。

因此，修订全院急抢救仪器管理质量考核标准，对备用转运仪器设备进行质量控制保养，使其处于功能状态，满足急危重症病人随时转运的需求[12]。全院范围内由器械科对设备进行检测，将具有储电功能的呼吸机、监护仪、注射泵等进行标记，同时标记蓄电的使用时间，常规每周充电1次，使用后及时充电。转运氧气筒定点放置在靠近护士站的抢救室内或仪器室，方便搬运，同时对其氧气筒容量及使用时间等进行标记。全院配备转运箱，统一内容物放置，包括常见急救药品、简易呼吸器、电筒、注射器、吸痰用物等，定点定量保存，科室每天清点质量控制，护士长每周质量控制一次。病床增加转运方便的车轮，全院统一购买过床器，制定过床器使用流程，并拍摄使用视频，指导护士正确使用，方便转运，保证转运质量。

1.2.2.2 预备阶段 此阶段主要是进一步提升护士对院内转运风险的应对能力。①完善转运前充分沟通机制。各科室列出护士与医生、病人及家属、对方科室沟通的语言规范，指导正确沟通，医生与病人签订转运风险知情同意书。护士利用清单的形式，告知病人家属准备需要携带的物品。②完善转运前核查机制。核查单有助于降低危重病人院内转运中各类不良事件的发生率[13]。负责转运的护士在转运前应用核查单进行自查后，再由护士长或者高年资护士、信息员再次进行现场查检，及时发现安全隐患，减少在转运中发生风险的概率。③进行院内转运应急预案演练。各科室根据专科特点进行演练脚本的策划，包括转运前评估、沟通、物品准备、转运路线规划、转运过程中病情观察、突发状况的处理等，由护士长担任总指挥，采用情景模拟的形式对转运过程进行实际演练，制定转运流程图，演练后组织讨论，对存在的问题进行分析并制定改进对策，确保科室人人掌握。④实行质量关键点控制。护理部和大科护士长通过应急能力考核的方式，结合专科案例情景模拟的形式，应用考核标准对各科室进行团队考核，内容涉及护士评判性思维、急抢救配合、急抢救仪器使用、病人风险管理、团队合作等，对全院转运质量关键点进行控制，检测实际培训的效果。同时护士长负责对本科室转运过程的监管，将安全隐患及预防措施通过每周安全教育的形式发布，让护士知晓并执行。

1.2.2.3 反应阶段 此阶段主要是对出现的或即将出现的转运不良事件进行有效处理和预防，降低不良事件对病人的影响。经过前期的培训和转运仪器等管理，护士实施标准化转运流程。一旦转运时发生情况，首先转运医护人员进行现场评估，根据突发情况的轻重缓急，确定不同的处理方式，启动应急预案。转入ICU的病人，往往病情会突然变化，需要在转运途中立即组织现场抢救，根据路途远近，可寻求最近科室或ICU的援助。必要时病区护士长和大科护士长到现场，协助应急处置，及时采取相应措施，尽量将危害降至最低，与医生一起，做好病人解释安慰工作，减少医疗纠纷的发生。

1.2.2.4 恢复阶段 此阶段主要是进行归纳总结，使其恢复到正常状态。由护理部组织，利用护士长会议时间进行案例分享，会后护士长将其传达至分管科室，起到警示作用。对发生转运不良事件的当班护士，护士长给予关心和理解，更多应该寻找系统中的原因，而不仅是护士的个人原因。对于心理应激较大的护士，可短期休息调整，寻找专业人员的帮助，让护士尽快恢复情绪，保证工作有序开展。护理部追踪科室改进措施落实情况，降低类似事件的发生率。

1.2.2.5 信息预警过程控制 团队核心成员落实具体排班。在医生开具“转科医嘱”时信息系统自动抓取，实时推送到核心成员的手机上，提示正在进行的转运。核心成员接到推送后，对正在转运的病人，直接去现场检查转运交接的规范性，转运物品准备的完整性，实时监管指导与评价。

1.3 评价方法 ①两组病人转运过程规范情况。运用检查标准对两组转运过程进行检查，比较转运过程规范情况。②方案实施前后病区护士应急能力考核结果。应急能力考核是针对各专科的病种，采用情景模拟的方式，应用考核标准对全院31个病区进行考核，考核当班护士5人，其中N3级护士1人为组长，组员为N2、N1级护士各2人，其团队考核的结果进行前后比较。③方案实施前后病区急抢救仪器的检查结果。应用急抢救仪器检查标准对全院31个病区进行检查，比较前后得分情况。

2 结果

表2 两组病人转运过程规范情况比较 单位：例(%)

表3 方案实施前后病区护士应急能力考核和病区急抢救仪器的检查结果比较 单位：分

3 讨论

4R危机管理理论提升了病人院内转运的规范性，保障了病人安全。从普通病房转至ICU的病人，均为各科的危重病人，病情复杂，转运过程中随时有发生病情恶化的风险[14]。院内转运过程虽短，是集监护、救治与护理于一体的连续过程[15]，与普通的院内转运相比，如果物品准备不充分、转运监测不到位、人员素质未达到要求、沟通不到位等，其后果不堪设想，直接影响病人的安全。如何降低转运风险，尽可能减少病情波动，仍是值得探讨的课题[16]。本次研究是将4R危机管理理论结合信息预警控制应用于院内转运至ICU病人中，实现了护理安全质量管理的全程控制，使缩减期、预备期、反应期、恢复期4个阶段既相互独立又相互关联，全面涵盖了前馈控制、预备控制、过程控制、反馈控制等阶段[17]，保证质量的持续改进。本次质量改善前后的结果显示：转运物品准备完整性、引流管护理、转运过程监测、转运沟通明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，我们将转运专家共识转化为具体的、切合实际的专科转运方案，针对不同病情，配备专业的人员，规范所需物品，可以保证整个转运过程顺利进行[18]，病区急抢救仪器的管理、护士的应急能力都得到了显著的提升。信息预警助力实时监管，促进护理质量提升。信息化的飞速发展给护理管理模式带来一定的冲击[19]。随着医院信息化的进程，护理信息化为护理安全质量管理的科学化和精细化带来契机[20]。病人院内转运可发生于医院的各个科室、不同时间段，对于质量控制时机的把握，会产生困难。因此，我们多次与信息部门沟通，利用信息平台，通过医嘱的实时抓取推送，实施线上与线下相结合的质量控制形式，便于核心成员遵循“三现”原则，快速到“现场”去检查，亲眼确认“现物”，认真探究“现实”，可以发现转运现场最真实的影响病人安全的因素，获取第一手资料，并据此提出和落实解决方法。由于种种原因限制，我们重点现场检查白天转运至ICU的病人，在检查的同时对于发生的问题当即与转运者沟通，使其认识到不足，便于改进。对于转运现场收集到的突出问题，商讨改进措施，全面从系统上找到目前工作与标准之间的差异，通过一系列整改，达到持续质量提升的目的。后期进一步将转运流程与信息化充分融合，实现转运全流程信息化的闭环管理。