早产儿操作性疼痛非药物干预的研究进展

凌 雅 章新琼 宇 丽 肖 娟

据WHO 2016年数据显示，全球每年有1500万例早产婴儿，中国每年有近 120 万例早产儿出生，且这一数字仍在上升，在184个国家中，新生儿出生的早产比例由5%至18%不等[1]。早产儿出生后需要在新生儿重症监护室进行治疗，接受大量的疼痛性操作，如 ROP 筛查、静脉穿刺、足底采血、气管插管及吸痰等操作，而这些未经干预的操作性疼痛，对早产儿神经系统发育可能产生一系列近期和远期的不良影响[2]。由于临床使用药物干预疼痛的不确定性和毒副作用，国内外学者对早产儿疼痛的非药物性干预进行了积极探讨。Maciel等[3]研究数据表明，关于疼痛管理，98.1%护理团队选择使用非药理学疼痛管理策略,现综述如下。

1 早产儿疼痛相关概念及影响

1.1 操作性疼痛

对于早产儿，痛苦的医疗程序是其医疗护理的常规部分。Dur等[4]研究表明，在NICU度过生命第一周的早产儿和足月新生儿以每天2～3次或7～10次的机率暴露于侵入性操作中，引发机体操作性疼痛。其中，操作性疼痛是指以卫生保健为目的，因医疗诊断、治疗和护理措施而引起的短暂性急性疼痛[5]。在临床中诊断性操作(如足跟采血、眼科检查等)，治疗性操作(如静脉穿刺、经口鼻腔吸痰等)和护理操作(如更换尿裤、揭去胶布)都可以引起早产儿操作性疼痛。

1.2 疼痛对早产儿的影响

早产儿出生时能发出痛苦的信号(如哭泣)，以便与其看护者取得身体上的亲近，并提醒看护者进行减轻痛苦的干预[6]。研究表明，早产儿对疼痛有生理上、行为上和激素上的反应[7-8]。由于交感神经系统的激活，在疼痛干预期间观察到的生理变化包括心率增加、血压升高、氧饱和度降低、呼吸频率增加和颅内压升高，以及手掌出汗等；哭闹(哭闹的形式、持续时间、声音模式)、面部表情(怒视、眨眼、鼻唇皱、嘴张开)、手和身体的动作、肌肉张力、行为状态的变化、悲伤的能力等被认为是早产儿对疼痛的行为反应；Mooney-Leber等[8]发现早产儿暴露在母体隔离和疼痛环境中可导致血清皮质酮水平升高，海马和额叶皮质中的谷氨酰胺水平降低,而新生儿期谷氨酸信号的改变导致大脑和行为发育受损。早产儿住院期间会经历强烈的疼痛和压力，由这些侵入性操作引起的过度的和长期的、未缓解的疼痛可能在所有器官和系统中引起危及生命的问题，如各种并发症，从局部创伤到全身感染都可能发生。由于出生后疼痛引起的过度的神经元活动,导致长期的躯体感觉和痛觉功能的改变，影响其神经发育结果和后期疼痛反应的躯体感觉和情感成分，以及远期的认知障碍和行为障碍[7,9-10]。

2 早产儿操作性疼痛非药物干预

2.1 近端疼痛管理方法

疼痛管理的近端方法支持早产儿在疼痛过程后达到基线状态，并通过在疼痛过程之前、期间或之后提供抚慰性的触觉刺激来减轻疼痛[6]，包括皮肤接触(袋鼠式护理、抚触)，襁褓(用毯子包裹婴儿)、非营养性吸吮、口服蔗糖水、摇晃、母乳喂养等。

2.1.1皮肤接触 袋鼠式护理(KMC)是二十世纪八十年代初由哥伦比亚的雷及马丁尼提出的针对早期新生儿的护理方式，指早期新生儿的母(父)亲，用类似于袋鼠或其它有袋动物照顾幼儿的方式，将新生儿直立式贴在胸口进行皮肤接触，以提供其所需的温暖及安全感。 Pandita等[11]研究指出,KMC可以通过促进母婴协同调节和刺激腹部触觉和本体感受系统减轻早产儿的压力和疼痛反应。刘丽香等[12]Meta分析中提出KMC与传统护理方式相比，利于稳定新生儿足跟采血过程中心率，减缓血氧饱和度的下降，缩短啼哭时间，减轻新生儿疼痛。KMC作为皮肤接触的一种方式，可有效减轻早产儿的疼痛反应且方便易行。另外，抚触也作为一种皮肤接触，是指经科学指导，对新生儿进行有序的、有技巧的按摩，让大量温和良好的刺激通过皮肤感受器传导至中枢神经系统，产生生理效应的操作方法。廖桂凤[13]研究结果显示，干预组行婴儿抚触干预后疼痛程度、疼痛评分均优于对照组，动脉抽血时给予适宜的抚触可减轻其操作时所致的疼痛。而抚触目前尚未得到很好的临床应用，且对于抚触干预的时间以及抚触在其他疼痛性操作中的应用效果仍需进一步研究。

2.1.2非营养性吸吮 非营养性吸吮(NNS)是一种无意识的反应，当触觉输入被给予在嘴或嘴周围，可导致婴儿关闭嘴周围的刺激，发展一个口腔内的压力系统，并参与有节奏的压迫和吸引刺激[14]。NNS是一种反射性行为，陈丽莲等[15]对160例住院早产儿进行静脉穿刺过程中使用NNS干预，结果显示早产儿静脉穿刺时多次使用NNS干预方法有镇痛效果。可能是NNS通过刺激口腔触觉受体，促进调节疼痛等感觉传导的5-羟色胺等化学物质释放而产生镇痛效果，并且吸吮可转移早产儿的注意力，从而减轻疼痛。艾美莲[16]研究表明，在足跟采血前5～10min给予新生儿吮吸未经开孔的橡胶奶嘴，操作结束5 min后将奶嘴拔出，可缓解新生儿足底采血的疼痛。

2.1.3味觉相关刺激 口服蔗糖水和母乳喂养均能对早产儿的味觉进行刺激，并被认为是缓解早产儿疼痛的有效措施。陈利芬等[17]研究结果显示，无论是口服25%葡萄糖或NNS的措施，均能降低早产儿眼底筛查时的疼痛反应。而口服 25%葡萄糖更能减轻疼痛反应，镇痛效果优于单纯的NNS。高海霞[18]研究指出，蔗糖液能够减轻反复操作性疼痛引发的行为反应，降低疼痛评分。但有关蔗糖液是否减轻反复操作性疼痛引发的生理反应尚无定论。以上研究表明，口服蔗糖水无论是对于单纯操作性疼痛还是反复操作性疼痛均有良好的镇痛效果，但仍缺乏对蔗糖溶液不同的浓度和剂量，及其是否产生不同镇痛效果的比较研究。除口服蔗糖水外，Aydin等[19]研究表明，相对于足跟保暖,母乳喂养能更有效地减轻早产儿足跟采血过程中的疼痛。

2.2 远端疼痛管理方法

远端疼痛管理干预包括改变新生儿的环境，以减少疼痛反应和疼痛相关的痛苦，其策略包括控制NICU中的噪音、灯光和气味。 Pillai Riddell等[20]发现，环境的改变，如引入熟悉的气味，在调整阶段可以有效的缓解早产儿的疼痛。除了嗅觉刺激，视觉刺激和听觉刺激也可引起早产儿疼痛反应的改变。 Alemdar等[21]研究在疼痛性操作过程中遮盖早产儿眼睛的效果，结果发现疼痛干预在操作结束后实施，而不是在操作过程中，可显著降低早产儿的行为疼痛反应。此外，环境中的噪音对早产儿的疼痛管理也会产生一定的影响。段旭峰等[22-23]研究认为，与体位安抚相比，白噪声能够明显缓解早产儿穿刺和足跟采血时的疼痛。陈羽双等[24]研究结果显示，在新生儿足跟采血操作过程中母亲声音可显著降低新生儿的心率、哭闹发生率及疼痛评分，有利于降低新生儿操作性疼痛，保持生命体征稳定。与陈妍君等[25]研究结果一致。

2.3 联合疼痛管理方法

皮肤接触护理、NNS与蔗糖单独使用均可有效缓解早产儿操作性疼痛已被证实。研究表明，皮肤接触护理和NNS联合应用的镇痛效果更佳[26]。另外，新生儿桡动脉采血过程中应用拥抱安抚联合NNS，可减轻新生儿疼痛程度，缩短啼哭时间，有利于保持新生儿心率与呼吸频率平稳[27]。利用KMC配合母乳吸吮能够显著缓解新生儿足跟采血前后的疼痛程度，可有效改善足跟采血所致疼痛对新生儿的刺激，提高了护理满意度[28]。郁晓曼[29]研究认为，蔗糖溶液联合NNS缓解静脉穿刺致疼痛的效果优于蔗糖溶液和NNS单独实施。表明NNS联合使用方法镇痛效果更明显，推荐使用。此外，联合控制环境因素也可更加有效地减轻疼痛。研究表明，音乐与触觉结合干预可以显著提高β-endorphin浓度,减轻早产儿的疼痛反应[30]。白噪声联合葡萄糖干预比单纯使用白噪声干预或葡萄糖干预能更好地减轻早产儿视网膜病筛查的疼痛[2]。不同方法的联合使用可提高镇痛效果，但关于其协同作用机制还需进一步探讨。

2.4 其他管理方法

研究表明，感觉饱和是一种安全有效的方法治疗足月和早产儿因足跟刺激引起的疼痛，其中包括口服蔗糖，按摩和护理人员的声音三种类型的刺激[31]。唐鲲鹏[32]研究表明，在新生儿筛查足底采血过程中使用足跟底部斜刺法可降低新生儿的疼痛。Stadler等[33]研究指出，针灸可能是一个有希望的工具，以减少早产儿疼痛期间的轻微痛苦的干预。但需进一步研究针灸相关的副作用，针灸的安全性和长期影响，并比较不同的针灸模式和传统穴位的作用。

3 小结

随着疼痛护理研究和优质护理的不断发展，早产儿操作性疼痛也越来越受重视。鉴于非药物性干预的安全性和可实施性，国内外学者对此进行了大量的研究。现有足够的证据支持使用非药物干预，特别是母乳喂养、甜味剂解决方案和皮肤接触护理，作为常见针刺过程中疼痛管理的主要策略。其中一些非药物干预很容易实施(奶嘴或NNS、襁褓)，而另一些则需要协同努力(皮肤接触护理、甜味解决方案)。同时，对于这些处理措施，如使用蔗糖溶液的最佳浓度、最佳剂量的研究，以及非药物性干预的长期影响研究是欠缺的。目前,研究中大多数是基于足跟采血、静脉穿刺、眼底筛查等常见的操作进行的，对于NICU早产儿气管插管、腰椎穿刺、拔除留置针、揭去贴膜等操作引起的疼痛研究甚少,且评估工具使用不一导致结果差异性以及评估工具自身的效度问题；此外，发展操作性疼痛相关的生物医学测量方法等，将是未来研究关注的方向。此外，对于联合解决方案的研究证据仍不完善，以及缺乏新的疼痛管理措施的研究，缺乏多中心、大样本的RCT研究，以提供最佳的支持证据。