高血压性脑出血手术时机与病人预后的关系

张 楚 李小绪 张少军

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）多发生在基底节区、丘脑等部位，具有发病急、病程进展快等特点[1～5]。手术时机对HICH 病人预后有重要的影响。本文探讨手术时机与HICH病人预后的关系。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准纳入标准：①头颅CT 显示出血部位为基底节区，综合病史，考虑HICH；②发病时间＜72 h；③出血量＞30 ml；④病人家属同意手术治疗。排除标准：①伴随其他系统疾病并影响病人生命，例如凝血功能异常、严重肝肾功能障碍；②处于严重感染状态；③外伤导致的颅内出血与颅内动脉瘤破裂及颅内占位性病变等。

1.2 研究对象2017年10月至2019年10月收治符合标准的HICH共94例，依据手术时机分为三组：超早期组（≤7 h）、早期组（7～24 h）、延期组（≥24 h）。超早期组32 例，其中男19 例，女13 例；年龄30～79 岁，平均年龄（54.72±10.08）岁；出血量30～50 ml，平均39.00 ml。早期组43例，其中男27例，女16例；年龄40～78 岁，平均（55.40±9.43）岁；出血量35～50 ml，平均40.02 ml。延期组19 例，其中男13 例，女6 例；年龄36～91 岁，平均（57.42±11.78）岁；出血量35～55 ml，平均42.00 ml。三组病例性别、年龄、出血量无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 依据头颅CT 定位血肿，作扩大翼点入路切口；关键孔处颅骨钻孔，做大小约10 cm×10 cm 的骨窗，对已经出现脑疝迹象病人，做大小约10 cm×12 cm 骨窗，而后放射状剪开硬脑膜并悬吊，以便于将术野充分暴露；然后进行脑皮层造瘘，清除血肿，尽量避开脑血管密集区与功能区，并通过显微镜将血肿彻底清除；用生理盐水多次冲洗血肿腔，以确保术野无活动性出血；减张缝合硬脑膜，并放置硬膜外引流管，骨瓣不予保留。

1.4 评估指标①术后24 h 内复查头颅CT 判断是否再出血。②术后4、6周采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NI⁃HSS）评分评估神经功能缺损状况[6]。③记录术后并发症，包括颅内感染、癫痫、肺部感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件分析；计量资料以±s表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后24 h 内再出血率的比较 超早期组再出血率（28.13%，9/32）明显高于早期组（6.98%，3/43；P＜0.05）和延期组（5.26%，1/19；P＜0.05），而早期组和延期组无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 术后4、6周NIHSS 评分比较 延期组术后4、6周NIHSS 评分均明显高于超早期组及早期组（P＜0.05），而超早期组及早期组无统计学差异（P＜0.05）。详见表1。

表1 三组病人术后4、6周NIHSS评分比较

2.3 术后并发症发生率比较 延期组（57.89%，11/19）明显高于超早期组（21.87%，7/32；P＜0.05）和早期组（23.26%，10/43；P＜0.05），而超早期组和早期组无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

HICH 的病理过程包括[7]：①颅内血肿对脑组织毒性作用；②出血量继续增加；③血肿产生占位效应。Kanno 等[8]发现HICH 病人血红蛋白浓度越高，神经元受损程度越严重。Lee 等[9]研究表明，在脑出血后，凝血级联反应会产生大量的凝血酶，而血肿周围脑组织水肿程度与凝血酶原转变为凝血酶的程度相关。手术治疗，不仅可以解除血肿的占位效应，还可以减轻血块及其分解产物对脑神经的损伤，改善病人预后。

开颅血肿清除术是临床上治疗HICH 的常用的方法[10]。本文结果显示，超早期组术后24 h 内再出血率明显高于早期组和延期组，表明HICH 术后再出血与发病至开始手术的时间有关，且时间越短，术后再出血率越高。术后再出血是导致术后死亡或严重残疾的主要因素[11]，因此，我们不主张超早期手术。另外，本文结果显示超早期组与早期组术后4、6周NIHSS评分明显低于延期组，说明对于具备手术指征的病人，越晚手术，预后越差。本文结果显示早期组及超早期组并发症发生率明显小于延期组。

综上所述，对于HICH，最佳手术时机为发病后7～24 h，能有效降低术后再出血率以及减少术后并发症，改善病人预后。