原发性三叉神经痛经皮半月神经节射频热凝术后复发的危险因素

李 雷 张来健 徐宏志 韩 露

原发性三叉神经痛（pimary trigeminal neuralgia，PTN）发病率约12.6/10 万人，以50 岁左右的中老年人多见，以反复发作的阵发性疼痛为特征[1]。以卡马西平为代表的钠离子通道阻滞剂是治疗PTN的一线药物，对大多数病人有效，但长期高剂量的用药会使病人无法耐受药物副作用[2]。对药物治疗难以治愈的PTN，可考虑手术治疗，其中经皮半月神经节射频热凝术（percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation，PRT）具有创伤小、风险小和疼痛缓解确切等优点，但PRT 后长期随访结果发现部分病人会出现疼痛复发[3～5]。本文分析PTN病人PRT后复发的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①入院确诊为单侧PTN；②行PRT治疗；③病人或家属签署知情同意书；④治疗效果不明显或难以耐受药物副作用。排除标准：①临床资料不完整或失访；②肿瘤或血管畸形引起的继发性三叉神经痛；③合并自身免疫性疾病；④合并其他导致颜面部疼痛的疾病。

回顾性分析2013 年6 月至2019 年12 月行RFT治疗的468 例PTN 的临床资料，其中男202 例，女266 例；年龄48～72 岁，平均（58.69±6.12）岁；病程6～195个月，平均（112.23±20.15）个月。左侧221例，右侧247例。典型PTN有399例，不典型有69例。

1.2 治疗方法 采用Hartel前入路穿刺法。局部浸润麻醉后，取口角外侧3 cm 处为穿刺点，针尖对准同侧瞳孔。进针6～7 cm、当针尖接近或进人卵圆孔时，病人会出现剧烈疼痛，类似三又神经痛发作。同时会有落空感、负吸感，部分病人有少量清亮脑脊液流出。此时，CT 平行颅底薄层扫描横切卵圆孔，观察穿刺针是否进入卵圆孔。如果没有进入，重新穿刺，直到进入为止。利用射频电生理仪在病人意识清醒下不断用棉絮及针刺测试其患支区域触觉与痛觉变化，并确定穿刺针准确位置。根据系统验证靶点位置，并探测穿刺深度，采用逐渐多次热凝升温法，先后加热到60 ℃、70 ℃、80 ℃、84 ℃进行热凝，每次持续60～90 s，观察病人疼痛反应变化。一般热凝3次，当对应的疼痛感消失或减轻，表明靶点位置选择正确，同时保留病人角膜反射及触觉。

1.3 随访 术后门诊随访，每个月随访一次。随访截至时间为2020年12月。术后随访12～84个月，中位随访时间49个月。

1.4 评估指标①疼痛分级：采用巴罗神经学研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）分级评估疼痛：无疼痛、不用服药为Ⅰ级；偶有疼痛、无需服药为Ⅱ级；时有疼痛、药物控制满意为Ⅲ级；时有疼痛、药物只能部分控制为Ⅳ级；疼痛剧烈、药物无法控制为Ⅴ级。②复发：术后3个月以后再次出现三叉神经痛。1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0进行分析；正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic 回归分析检验PRT 后复发的影响因素，根据优势比（odds ratio，OR）构建复发预警评分系统，将病人分为低、高风险复发组，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估预警评分系统预测复发的价值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发情况468 例中，术后失访30 例。完成随访的438 例中，术后复发35 例，复发率为8.0%。末次随访时，BNI 分级Ⅰ级403 例，Ⅱ级23 例，Ⅲ级12例。

2.2 PRT 后复发的影响因素 单因素分析结果显示，疼痛类型、病程、既往微血管减压术或伽玛刀治疗史及术前BNI 分级与PTN 病人PRT 后复发相关（P＜0.05；表1）。多因素logistic回归分析结果显示，非典型疼痛、病程≥48个月、既往微血管减压术或伽玛刀治疗史及术前BNI分级Ⅴ级为PTN病人PRT后复发的独立危险因素（P＜0.05；表2）。

表1 PTN病人PRT后复发影响因素的单因素分析结果

表2 PTN 病人PRT 后复发影响因素的多因素logistic 回归分析结果

2.3 预警评分系统预测PTN病人PRT后复发的效果

将影响PTN 病人PRT 后复发的4 个独立危险因素（非典型疼痛、病程≥48 月、既往手术史及术前BNI分级Ⅴ级）进行赋分，根据OR值进行赋分，如0、2、4分，总分0～10 分（表3），其中0～5 分定义为低风险，6～10 分为高风险。低风险组PRT 后复发率[3.30%（7/212）]明显低于高风险组[12.39%（28/226）；P＜0.001]。ROC曲线分析结果显示，预警评分系统预测PTN病人PRT后复发的曲线下面积为0.729（95%置信区间0.701～0.913），最佳截断值为6.0 分；评分≥6.0 分预测术后复发的敏感度为0.939，特异度为0.601，Youden指数为0.540。见图1。

图1 ROC 曲线分析预警评分系统预测原发性三叉神经痛病人经皮半月神经节射频热凝术后复发的效果

表3 危险因素赋分表

3 讨论

本文结果显示，非典型疼痛、病程≥48 个月、既往微血管减压术或伽玛刀治疗史及术前BNI分级Ⅴ级为PTN 病人PRT 后复发的独立危险因素；而且，ROC曲线结果表明预警评分系统对预测病人术后复发风险有一定的价值，有助于临床进行风险评估。

先前的研究发现典型PTN病人中PRT治疗长期疗效明显好于非典型病人，且阵发性疼痛的发作频率越低，手术干预的疗效越差[6，7]。本文结果也证实非典型疼痛是PTN 病人PRT 后复发的独立危险因素，因此非典型疼痛的PTN 病人选择手术时一定要谨慎。一项前瞻性研究对33 例PRT 后复发的PTN病人二次PRT 的疗效进行分析，结果发现不论是术后即刻疗效还是长期疗效均明显不如首次手术[8]。本文结果显示，有微血管减压术或伽玛刀治疗史的PTN病人PRT后复发风险明显增加。实际上病程长短对PTN 病人手术疗效的影响是多方面的[9]。本文结果发现病程≥48个月的PTN病人复发风险相对较高，这可能是因为神经根变性随着病程的延长而加重[10]，因此早期手术也是改善PTN 病人预后的关键。而术前BNI分级也是影响PRT后复发的另一重要因素。BNI 分级与三叉神经变性程密切相关，实际上传导痛觉的无髓鞘细纤维耐高温的能力相对较强[11]，但是随着病程的延长，三叉神经变性的程度随之加重，对于温度变化刺激的感知能力下降，因此PRT通过逐渐升温的方式选择性的破坏痛觉纤维的效果也不甚理想。

综上所述，对于PTN 病人，如果疼痛不典型、病程长、既往有手术治疗史及术前BNI分级高，PRT后复发风险高，注意密切随访。基于4 个危险因素建立的评分系统对预测病人术后复发有一定的价值，有助于临床进行风险评估。