海绵窦区硬脑膜动静脉瘘介入治疗的疗效分析

杨振兴 孙阳阳 冯 进 万 定 黄德俊 李宗正

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CS-DAVF）约占DAVF 的35%[1]，主要表现为突眼、结膜充血、颅内杂音等，伴有眼球运动障碍、视觉障碍，严重者可引起颅内出血、失明以及致命性的鼻衄[2，3]。目前，介入治疗是CS-DAVF的主要治疗方式。2012年1月至2020年1月经动脉路径、静脉路径以及联合入路栓塞治疗CS-DAVF共42例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料42 例中，男12 例，女30 例；年龄38～71 岁，平均（53.3±3.2）岁。突眼、结膜充血30 例，颅内血管杂音26例，视力下降、视野缺损25例，头痛22例，蛛网膜下腔出血2例，动眼神经麻痹14例。

1.2 影像学检查 入院后完善颅脑CT、CTA、DSA 检查。按照Barrow 分型：B 型22 例，C 型14 例，D 型6例。根据Cognard 分型：Ⅰ型7 例，Ⅱa 型33 例，Ⅱb型2例。主要经眼上静脉引流33例，岩上、下窦引流7例，皮质静脉引流2例。

1.3 治疗方法 静脉途径：全麻后取平卧位，以Seld⁃inger 技术穿刺一侧股静脉以及对侧股动脉，分别置入6F 鞘管；全身肝素化，肝素钠首次剂量3 000～4 000 U，随后追加1 000～1 500 U/h；根据瘘的位置，首先将6F 导引导管（Cordis，美国Cordis Corporation 公司）放置在患侧颈内动脉内，再将6F 导引导管放置在颈内静脉内，经微导丝反复试探并通过面静脉-眼上静脉或经岩上、下窦进入海绵窦内，接着将微导管（Headway Duo，美国MicroVention Inc.公司）在微导丝（Traxcess14，美国MicroVention Inc.公司）引导下进入海绵窦内，反复造影确认微导管进入海绵窦内；选择数枚弹簧圈（MicroPlex Coil System，美国Mi⁃croVention Inc.公司）初步栓塞以降低血流速度，将Scepter C 球囊导管（美国MicroVention Inc.公司）置入患侧颈内动脉-海绵窦段，到位良好后充盈球囊以保护颈内动脉，再次造影验证微导管位置后注入On⁃yx-18 胶（美国EV3 公司）栓塞，动脉造影评估栓塞情况以及静脉引流情况，直至Onyx-18 胶弥散海绵窦到栓塞满意。动脉途径：即经静脉途径中颈内动脉进行瘘口栓塞。

本文5 例经动脉途径栓塞；32 例经静脉途径栓塞（图1），其中经眼静脉20 例，经岩下窦12 例；5 例经联合入路栓塞。

1.4 术后疗效评估 术后复查DSA，采用Class分级方法进行评价：①完全栓塞，瘘口及引流静脉全部消失；②次全栓塞，小的瘘口残存，但动静脉分流流量和流速明显减小，无皮质静脉回流；③部分栓塞，大的瘘口残存，动静脉分流流量和流速较术前轻微减少或无变化，且存在皮质静脉引流。

2 结果

术后即刻DSA 显示瘘口均消失（图1），完全栓塞31 例（73.8%），次全栓塞11 例（26.2%）。无手术死亡病例。术后6～12 个月，42 例DSA 随访，1 例复发（联合入路）；临床症状消失34 例（81.0%），3 例视力无明显改善（经静脉途径2 例、联合途径1 例），5例术后伴有外展神经麻痹（经静脉途径3例、动脉途径2例）。

图1 海绵窦区硬脑膜动静脉瘘经静脉入路栓塞前后DSA

3 讨论

CS-DAVF 是因颈内动脉和颈外动脉的硬脑膜分支破裂后与海绵窦直接相通而形成的异常动静脉瘘[2]。Barrow 分型B、C、D 型属于CS-DAVF 的范畴，且多为自发性。当微小静脉血栓形成或静脉窦压力增加，可引起海绵窦硬脑膜微小血管破裂，促进瘘的形成。导致这些血管破裂的原因包括动脉高压、动脉粥样硬化、妊娠、糖尿病、胶原血管疾病和外伤性颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后；此外，还包括遗传疾病，如纤维肌发育不良、埃勒斯-丹洛斯综合征和假黄瘤弹性瘤等[3]。

由于CS-DAVF 静脉引流的方向和动静脉分流的程度不同，或病变的位置和血流动力学的改变，可引起不同的临床表现[4]。如眼静脉引流异常，则伴有眼球突出、视力下降以及球结膜充血、红肿，严重时可致失明；岩上、下窦回流速度过快时，可引起颅内杂音、耳鸣等；当存在皮质静脉引流时，可表现为头疼、蛛网膜下腔出血等。外展神经位于海绵窦内，相对位于海绵窦行走外侧壁其他颅脑神经，更易发生麻痹[5]。当出现经皮层静脉引流时，会增加颅内出血风险[6]，因此，早期明确诊断和手术治疗尤为重要。

由于海绵窦区位置较深，周围解剖结构复杂，难以暴露，导致CS-DAVF 手术风险高，早期的颈内动脉结扎、海绵窦填塞或修补等术式难度大、技术复杂，且术后并发症较多[7]。而经血管内途经治疗CSDAVF，具有损伤小、治愈率高的优点[3]。对于Barrow分型C/D 型CS-DAVF，尽可能将微导管放置在靠近瘘口的位置，以便闭塞瘘口[8]。由于颈、内外动脉之间存在吻合支（危险吻合），对栓塞剂颗粒的大小要求高，如操作不当，会误栓重要的动脉分支，引起严重并发症[9]。由于多条细小的海绵窦区硬脑膜供血动脉和部分滋养神经的供血动脉分布于海绵窦瘘周围，经动脉途径栓塞治疗CS-DAVF被认为是一种低治愈率和高风险的方法[10]。而经静脉途径操作简单，治愈率较高[11]，为治疗CS-DAVF 的首选途径，主要包括：①前型，颈内静脉-眼上静脉-海绵窦途径；②后型，颈内静脉-岩下/上窦-海绵窦途径；③下型，颈内静脉-翼丛-海绵窦通路[12]。Miller 等[13]认为待眼上静脉动脉化后，再行栓塞治疗。但是，当病情进展较快，或短期内病情加重，经眼静脉操作存在损伤面静脉瓣膜和微导管难以到位的可能[3]。由于岩下窦血流汇入颈内静脉系统，经颈内静脉-岩下/上窦-海绵窦途径栓塞CS-DAVF，两者连接的方式复杂[14]，首先术前必须确定岩上、下窦的开口。我们认为详细了解岩下窦的解剖结构，可以避免引起术中出血。本文经静脉途径32例，均完全栓塞，其中2例视力无明显改善，考虑病史较长，眼静脉压力过高造成视网膜静脉回流障碍，使视网膜部分功能丧失。

由于单纯弹簧圈栓塞海绵窦需要致密的填塞，其占位效应可引起脑神经麻痹。而Onyx-18胶是一种少黏性、弥散性良好且聚合慢的栓塞剂，具有允许持续的、反复的注射及可控性良好的特点[15]。据报道，弹簧圈与Onyx-18 胶结合可以降低海绵窦内血流速度，为Onyx-18胶提供附着点，防治其弥散至引流静脉内[16]。本文使用Onyx-18 胶联合弹簧圈栓塞治疗42 例CS-DAVF，随访复查仅1 例复发。Onyx-18胶联合弹簧圈增加手术成功率和改善病人预后，但也存在海绵窦内血栓占位效应和栓塞剂渗透或扩散闭塞细小动脉分支的风险。

总之，使用Onyx-18 胶联合弹簧圈栓塞治疗CS-DAVF效果良好。当单一途径治疗无法解决时，可考虑使用动静脉联合入路。