养阴益气方联合雷珠单抗注射液治疗湿性年龄相关性黄斑变性疗效观察

程美美，李慧燕，古风琴

(三门峡市中医院眼科，河南 三门峡 472000)

年龄相关性黄斑变性[1]是使中心视力丧失的老年人常见的致盲性眼病，具有不可逆性和进行性。由于老年患者黄斑区结构逐渐衰老，从而导致视力受损，出现年龄相关性黄斑变性。年龄相关性黄斑变性具有湿性和干性之分，其中干性年龄相关性黄斑变性发病率较高，占比较大；但湿性年龄相关性黄斑变性在黄斑结构发生改变时，常伴随生成脉络膜新血管，故而临床表现更加严重，更易造成视力障碍[2-3]。若临床不给予有效控制，病情严重，会影响患者视力，使患者生活质量降低。临床治疗常采用注射血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂治疗疾病，但存在一些局限性，需长期用药。中药治疗湿性年龄相关性黄斑变性在分析患者病因、病机基础上，综合前人智慧及临床经验，辨证论治，具有较好临床疗效[4-5]。2019年5月—2020年5月，笔者采用养阴益气方联合雷珠单抗注射液治疗湿性年龄相关性黄斑变性35例，总结报道如下。

1 一般资料

选择三门峡市中医院眼科收治的70例湿性年龄相关性黄斑变性患者，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组35例，男17例(25眼)，女18例(31眼)；年龄平均(62.12±2.32)岁；病程平均(1.65±0.51)月。对照组35例，男16例(23眼)，女19例(32眼)；年龄平均(61.12±2.62)岁；病程平均(1.52±0.40)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《眼科学》[6]的相关标准。①黄斑区有盘状渗出，且反复出血，可见新生血管，视力减退，黄斑中心凹反射消失。②眼底荧光血管造影示：新生血管有荧光渗漏，出血区呈遮蔽荧光。

2.2 中医辨证标准

按照《中医眼科学》[7]的相关标准辨证为肝肾阴虚型。主症：失眠，烦热盗汗，头晕耳鸣，视物变形，视物昏蒙。舌脉：舌红少苔，脉弦或脉细数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准者；②家属及患者同意，并签署知情同意书者；③无其他眼部并发症者；④年龄50～80岁者。

3.2 排除病例标准

①伴有严重肝肾功能不全，以及肿瘤、严重感染者；②对本次研究所用药物过敏者；③干性年龄相关性黄斑变性者；④伴有视神经疾病、白内障、高度近视者；⑤曾患其他黄斑病变，难以与湿性年龄相关性黄斑变性区分者；⑥晚期瘢痕形成期，早期玻璃膜疣期，无出血、渗出者。

4 治疗方法

对照给予玻璃体腔注射治疗，操作方法：取适量碘伏清洗结膜囊后，再用生理盐水冲洗干净，进行表面麻醉，用注射器取雷珠单抗注射液(由Novartis Pharma Schwei生产，产品批号S20140003，规格0.2 mL)0.1 mL，于角膜缘3.0 mm处睫状体平坦部位刺入玻璃体腔注射药物，按压刺入点，进行常规抗感染处理。每月治疗1次。治疗组在对照组治疗基础上加服养阴益气方，药物组成：熟地黄30 g，黄芪25 g，益母草20 g，女贞子15 g，白术25 g，桑寄生15 g，茯苓20 g，山萸肉25 g，墨旱莲20 g，夏枯草15 g，泽泻15 g，石斛15 g，党参20 g。1 d 1剂，水煎2次，2次滤液合并，煎至300 mL，分早、晚2次温服。

两组均连续治疗3个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

①两组于治疗前、后采用光学相干断层扫描光谱仪(OCT，由上海尖丰光电技术有限公司生产)检测患者黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)和脉络膜新生血管(CNV)面积；采用APS数字眼底造影检查仪(由上海涵飞医疗器械有限公司生产)检测两组患者30°视野；采用国际标准视力表检测两组患者最佳矫正视力(BCVA)。②两组于治疗前、后采用超声诊断仪(由武汉中跃医疗仪器开发有限公司生产)检测两组患者视网膜中央动脉的血流速度，包括舒张末期血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度 (PSV)。③两组于治疗前、后抽取患者肘静脉血5 mL，放入离心机，以离心半径10 cm、转速3 500 r/min离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测患者血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)水平(试剂盒由南京信帆生物技术有限公司提供)。④治疗前、后采用低视力患者生活质量调查量表(CLVQOL)检测两组患者生活质量，此表共25道题，每题分1～5级，总分为125分，分数越高表示患者生活质量越好。⑤中医证候评分按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]的标准。根据心烦失眠、腰膝酸软、倦怠乏力、目睛干涩、腰膝酸软、视物昏蒙、气短懒言的重、中、轻、无程度依次计为3分、2分、1分、0分。中医证候改善率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9]。显效：视野明显改善，黄斑区病变基本消失，视力提升2行以上，中医证候改善率>75.00%。有效：视野改善，黄斑区病变减少，视力提升1行以上，中医证候改善率35.00%～75.00%。无效：视野和黄斑区病变无变化或加重，视力无变化或下降，中医证候改善率<35.00%。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.24，P<0.01，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组湿性年龄相关性黄斑变性患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后CRT、CNV面积、30°视野水平对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的CRT、CNV面积明显下降，30°视野水平均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组CRT、CNV面积明显下降，30°视野水平均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组湿性年龄相关性黄斑变性患者治疗前后CRT、CNV、30°视野水平对比

8.3 两组治疗前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组EDV、VEGF、PDGF、BCVA水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组湿性年龄相关性黄斑变性患者治疗前后EDV、PSV、VEGF、PDGF、BCVA水平对比

8.4 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组湿性年龄相关性黄斑变性患者治疗前后中医证候积分对比 分，

8.5 两组治疗前后生活质量对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的CLVQOL评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组CLVQOL评分升高更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组湿性年龄相关性黄斑变性患者治疗前后CLVQOL评分对比 分，

9 讨 论

年龄相关性黄斑变性[10]是与年龄相关的黄斑区结构产生衰老性改变的常见眼病，其中以湿性年龄相关性黄斑变性病情最为严重，易导致视力障碍。年龄相关性黄斑变性病因多与补体系统突变、慢性炎症、脂褐素沉积、光损伤、氧化应激、年龄、饮食、吸烟、遗传等有关[11-12]。病机复杂，有多种说法：①年龄。随着年龄增长，患者视网膜色素上皮老化而使其正常生理功能丧失，导致其消化所吞噬的细胞能力下降，代谢产物聚集于Bruch膜形成玻璃膜疣，相继损伤相邻视网膜组织，形成恶性循环，脉络膜毛细血管通过Bruch膜生长于神经上下皮或色素上下皮而致病。②氧化刺激和光损伤。长期光线照射使眼内自由基含量增多，氧化物的清除能力不足，打破原有生理平衡，抗氧化系统失衡，自由基攻击光感受器外段，损伤视网膜细胞，使其凋亡，故而致病。③血液流变学。老年患者常伴有动脉硬化、血脂沉积等，导致血管壁增厚导致血管狭窄，影响血液流动，减少血液灌注，视网膜色素上皮细胞灌注不足，缺血、缺氧，导致细胞损伤，增加黄斑区脉络膜新生血管，致使血管渗漏，故而致病。④血管内皮生长因子。有学者认为，该病是血管内皮生长因子过度表达，刺激黄斑区脉络膜新生血管所致[13-14]。

在中医学中年龄相关性黄斑变性属于“视直如曲”“视瞻昏渺”范畴，由于年老机体虚弱，肾阴亏虚，累及肝脏，致使肝阴亏虚，运化失常，阴无以敛阳，肝阳上亢于目；又气机不畅，肝脾失调，肾气不足，血气亏虚，精气不足，无以行水化气，湿气聚集而成痰，痰湿上聚于目，则渗出水肿。气阴不足，无以制火，内生虚火，上扰于目，血出[15-17]。故治疗需补益气血，益气养阴。本次研究所用养阴益气方具有滋阴补气、明目之功，其中以熟地黄补血、益精、滋阴，多用于肾阴不足；山萸肉补益肝肾之阴；白术益气健脾，燥湿；黄芪[18]补脾益气，加强熟地黄益气补阴之功；党参补气血；茯苓[19]利水消肿，补益心脾；女贞子滋补肝肾；益母草清热利水活血；夏枯草清肝明目；石斛生津，清热滋阴；泽泻渗湿利水。现代药理学研究表明：山萸肉[20-21]含有三萜、多糖等有效成分，具有降低血脂、血糖的作用，可增强机体免疫力；女贞子[22]含有黄酮类、三萜类、多糖等有效成分，可激活抗氧化酶活性，延缓衰老，控制血脂、血糖，增强机体免疫力。

对于气阴两虚型湿性年龄相关性黄斑变性患者，治疗需益气滋阴。杨玉青等[23]运用益气养阴、散结通络法治疗气阴两虚型湿性年龄相关性黄斑变性患者，治疗后患者视力及30°视野得到提升，黄斑区视网膜厚度变小，中医症状减轻，疗效增高。患者视网膜灌注不足，促使CRT加厚，CNV面积增大，致使视网膜缺血性改变，表现为EDV 变缓、PSV降低；VEGF、PDGF是新生血管细胞因子，其含量增高会促使年龄相关性黄斑变性。本次研究结果表明：治疗后，治疗组患者CRT、CNV面积水平低于对照组(P<0.05或P<0.01)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可降低患者CRT、CNV面积水平；治疗组患者30°视野水平高于对照组(P<0.05)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可提升患者视野；治疗组患者VEGF、PDGF、BCVA水平低于对照组(P<0.01)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可降低患者VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提升患者视力；治疗组患者EDV水平高于对照组(P<0.01)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可提升患者EDV水平；治疗组患者各项中医证候评分低于对照组(P<0.01)， 治疗组有效率高于对照组(P<0.01)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可改善患者中医证候，提高临床疗效；治疗组患者CLVQOL评分高于对照组(P<0.05)，说明养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性可提高患者生活质量。

综上所述，养阴益气方治疗湿性年龄相关性黄斑变性患者，可降低患者CRT、CNV面积和VEGF、PDGF、BCVA水平，抑制新血管生成，提高患者EDV水平，提高患者视力和视野，增强临床疗效，提升患者生活质量，值得推广。