食管癌化疗后中医证候分型及辨证要点的研究*

郑玉玲，张亚玲，宋学坤，陈建设，马纯政

[1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)，河南 郑州 450002]

食管癌(Esophageal Cancer，EC)是指食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，临床主要表现为食物下咽哽噎感、胸骨后疼痛，并成进行性加重。2018年全球癌症统计显示食管癌发病率排名第七，总病死率排名第六[1]。食管癌发病中男性多于女性，发病率比(男∶女)为4∶5[2]。我国是食管癌的高发地区之一，根据2019年1月国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤分析报告[3]显示:其发病率和病死率分别居于第六位和第四位，超过90%食管癌为食管鳞癌，且各地区食管鳞癌发病率差异较大，河南发病风险以林州市为最高[4-5]。早期手术是治疗食管癌的最佳选择，但由于许多食管癌患者确诊时已处于晚期，错过手术时机，所以其他疗法如放疗、化疗、免疫治疗等便成为重要治疗方案。食管癌在放疗、化疗时容易产生耐受，且常伴有消化系统、肝肾功能等一系列毒副作用[6]，治疗后易出现诸多变证。针对食管癌化疗后的证候，目前尚无统一的中医辨证分型。中医学认为，化疗属“药毒”，化疗药物直接进入血液后，在治疗肿瘤的同时，也直接损伤五脏六腑，导致脏腑失调、正气损伤。此外，由于临床化疗药物品种不同、患者体质差异，临床化疗后会出现变证，需要对食管癌化疗后的证候重新进行中医辨证分型。郑玉玲教授课题组在对文献[7-10]进行充分检索的基础上结合长期临床观察及对食管癌病因病机的深入研究，提出食管癌化疗后中医证候分型及其辨证要点的假说，采用德尔菲法研究方法进行该假说验证，通过课题组自主创新的电子专家问卷表，进行了食管癌中医证候规律研究第一轮专家问卷调查，并以此为依据进行了临床调查研究。本次研究综合上述结果并结合临床实际对专家问卷修订完善，进行了全国62位临床一线中医肿瘤专家的第二轮问卷调查及专家论证，总结食管癌化疗后中医证候类型及辨证要点，归纳食管癌化疗后的证候分型，填补了对食管癌化疗后证候规律研究的空白，对指导临床医师进行食管癌准确辨证治疗具有重要意义。

1 调查对象

课题组于2020年4月3日—4月23日基于德尔菲法，考虑地域因素，遴选来自北京、广州、天津、山西、河北、成都、新疆、重庆、福建、江苏、安徽、甘肃、四川、广东、山东、湖北、宁夏、河南等18个省共62位从事临床肿瘤一线工作的副高及以上专业职称的专家参加问卷调查。这些专家在肿瘤疾病领域或中医诊断领域从事中医或中西医结合临床工作至少8年以上。

2 资料与方法

2.1 问卷内容

①第一轮专家问卷主要包括两部分内容，即食管癌化疗后中医证候类型和每一证型的辨证要点、权重判断；②将第一轮的统计分析结果与部分专家意见结合起来形成第二轮专家问卷表；③两轮问卷表均在每部分内容后请专家用文字列出具体补充或修改意见。

2.2 指标赋值依据

在调查表中，各个指标重要性或表现程度进行3～0分赋值： 最常见(3分)、常见(2分)、少见(1分)、未见过(0分)。

3 统计学方法

由数据管理员对电子问卷进行数据导入，采用SPSS 20.0统计分析软件对所收集资料进行数据审核和整理，建立数据库。采用均数、变异系数、等级和、不重要百分比的统计描述。

3.1 专家积极系数

专家的积极系数即调查表的回收率和每个问题的应答率，用以说明专家对本研究的关注、了解程度。

3.2 专家意见集中程度

3.3 专家意见协调程度

4 结 果

4.1 专家基本情况

本研究遴选62位从事临床肿瘤一线工作的副高及以上专业职称的专家参加，两轮问卷调研分别回收专家咨询问卷62份，即62名专家参与问卷的回答。其中男46名，女16名；45名为硕士研究生导师，17名为博士研究生导师；除1人大专学历外，其余均为本科及以上学历，其中本科学历者18名，硕士学历者12名，博士学历者25名，博士后6人；职称均为副教授或副主任医师及以上，其中教授或主任医师职称者44名，副教授或副主任医师职称者18名；全国老中医药专家学术经验继承人导师6名，全国老中医药专家学术经验继承人10名，全国优秀临床优秀人才4名，其他的42名；中医学专业23名，中西医结合专业39名；任职学会等级中一级学会16名，二级学会37名，专业组学会9名(专业学组任职主任2名，副主任4名，委员3名)；学会任职职位中学会会长7名，副会长15名，常委27名，委员4名；在肿瘤疾病领域临床工作年限最短者8年，最长者46年，平均(26.87±8.80)年。

4.2 专家的积极系数

在全国范围内选出62名肿瘤临床或诊断领域专家，每轮发出62份，回收62份，问卷调查表回收率均为100%，均为有效问卷，专家积极系数为100%。其中第一轮有5名(8.06%)专家提出意见，提示专家的积极程度高，反馈性良好。

4.3 食管癌化疗后中医证候分型

根据前期研究，郑玉玲教授课题组提出食管癌化疗后临床常见的中医证候分型分别为：①肝脾不和、胃气上逆证；②脾肾阳虚、胃失和降证；③气血亏虚、脾胃虚弱证；④肝肾阴虚、虚热扰心证。专家意见一致(CV<25%)，各证候类型的得分为每个证型中的所有辨证要点评分的总和。两轮专家调查结果见表1。

表1 食管癌化疗后中医证候分型情况

4.4 食管癌化疗后的证候特征及辨证要点分析

根据前期文献挖掘与临床病例回顾性分析的结果，郑玉玲教授课题组提出食管癌化疗后各证候的辨证要点(主要症状)条目，采用均数、等级和、不重要百分比、变异系数，评价专家意见集中程度与协调程度。各证型调查结果如下。

4.4.1 肝脾不和、胃气上逆证

两轮调查中，肝脾不和、胃气上逆证的症状条目按均值排序，代表性由强到弱，依次是食欲不振、胃脘饱胀、恶心呕吐(食欲不振)、面色晦暗、舌淡红、心烦急躁(舌淡红)。括号中条目为第2轮调查较第1轮排序不同的症状，其中CV最低的条目为食欲不振、胃脘饱胀，分别为 21.28%、20.02%。见表2。

表2 肝脾不和、胃气上逆证辨证要点分析

4.4.2 脾肾阳虚、胃失和降证

表3 脾肾阳虚、胃失和降证辨证要点分析

4.4.3 气血亏虚、脾胃虚弱证

两轮调查中，气血亏虚、脾胃虚弱证的症状条目按均值排序，代表性由强到弱，依次是面色萎黄不泽、神疲乏力、气短懒言、食欲不振。其中两轮CV最低的条目均为面色萎黄不泽，分别为16.09%、18.20%。见表4。

表4 气血亏虚、脾胃虚弱证辨证要点分析

4.4.4 肝肾阴虚、虛热扰心证

两轮调查中，肝肾阴虚、虛热扰心证的症状条目按均值排序，代表性由强到弱，依次是口干咽燥、舌质红、心烦失眠、神疲乏力。其中CV最低的条目为心烦失眠、口干咽燥，分别为21.83%、21.20%。见表5。

表5 肝肾阴虚、虛热扰心证辨证要点分析

4.5 专家会议论证

将前两轮统计结果汇总后由15位权威专家对共识初稿提出具体修改及补充意见，为专家论证会奠定基础。与会专家针对食管癌化疗后中医证候分型及其辨证要点进行了充分的交流与研讨，对两轮Delphi法调查结果进行了总结与修订，最终达成统一结论，确定了食管癌化疗后中医证候分型及其辨证要点。见表6。

表6 食管癌化疗后中医证候及症状表

5 讨 论

目前,已有的食管癌临床证候分型不适合其化疗后的证候分类，现有文献及相关研究均是基于理论及临床经验对单纯食管癌疾病或是固定化疗方案后的证候研究，但对食管癌化疗后出现的证候分型尚无统一标准，使临床上食管癌化疗后中医证型的辨证缺乏较为统一的证候标准，不利于食管癌经化疗干预后规范化辨证论治体系以及临床路径的建立。因此，郑玉玲教授结合中医学理论研究及长期的临床观察，在首次提出食管癌双病位学术观点的基础上，再次提出食管癌化疗后中医辨证分型：肝脾不和、胃气上逆证，脾肾阳虚、胃失和降证，气血亏虚、脾胃虚弱证，肝肾阴虚、虚热扰心证，以及各证型的辨证要点，并基于Delphi法研究进行假说理论验证。Delphi法研究(即专家咨询)对中医证候的标准化及规范化研究具有重要的现实意义，至今中医学在某种意义上仍属于经验医学的范畴，因此其实质必须集中在同行专家身上，如何用适当的方法总结专家群体中的学术观点，也是中医辨证标准研究的重要组成部分。基于中医实践的专家问卷调查是总结专家意见的实用、高效、科学的方法，可以充分发挥专家的集体效应。本次研究针对郑玉玲教授课题组提出的假说进行验证，研究结果说明了她提出的食管癌在化疗后中医辨证分型及辨证要点在同行专家中形成基本一致意见。

郑玉玲教授课题组在理论研究基础上结合长期临床观察，归纳出食管癌化疗后中医证候分型及辨证要点条目。结合地域、单位、职称、工作年限等多种因素，在全国范围内遴选62位专家进行问卷调查，两轮调查的专家积极系数为100%，提示专家积极度高并可及时反馈研究意见。所选专家69%为硕士及以上学历，正高级职称为71%，专家权威性较高，对本研究指导意义较强，问卷咨询结果可信度高。

基于Delphi法研究，通过两轮专家问卷调查与专家会议论证，综合各位专家意见，总结出食管癌化疗后中医证候分型及其辨证要点，为后期的大样本临床流调与食管癌化疗后中医证候量表奠定基础，为中医辨证治疗提供参考。Delphi法虽然可充分发挥专家的集体效应，在定性分析的基础上以评分的方式做出定量评估，对于中医证候量化诊断具有重要作用；但该方法毕竟是一种基于专家主观观点进行研究的方式，存在对专家做出的评价缺乏严格考证等不足。因此，本次专家问卷调查的结果需结合临床现场调查研究，进一步临床验证、考核、完善，以期得出符合临床实际的食管癌化疗后中医证候分型及辨证要点，为提高临床诊疗水平提供指导。