小续命汤治疗儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征的临床疗效及对生活质量的影响*

吴文先，陈团营，田 丽，高 雅

(1.河南省中医药研究院附属医院儿科，河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学第二附属医院儿科，河南 郑州 450002)

过敏性鼻炎-哮喘综合征(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome,CARAS)是2004年由世界变态反应组织提出的医学诊断术语[1]，属于上下气道同患的变态反应性疾病，主要临床表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等。近年来，随着社会环境的变化，CARAS的发病率也呈全球性上升趋势，儿童发病率更高，且中国CARAS患儿的发病率明显高于国外[2]，不仅对儿童的身体健康造成严重危害，还严重影响患儿的生活质量。2018年10月—2020年10月，笔者采用小续命汤联合布地奈德气雾剂治疗儿童CARAS 48例，观察小续命汤治疗儿童CARAS的临床疗效及对生活质量的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医药研究院附属医院儿科门诊就诊的CARAS患儿96例，随机分为治疗组和对照组。治疗组48例，其中男25例，女23例；年龄平均(10.35±3.04)岁；病程平均(11.94±3.48)月；身体质量指数平均(16.02±2.13) kg/m2。对照组48例，其中男26例，女22例；年龄平均(10.08±3.22)岁；病程平均(11.39±3.17)月；身体质量指数平均(15.71±2.05) kg/m2。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[3]中过敏性鼻炎的诊断标准和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)》[4]中支气管哮喘的诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《实用中医儿科学》[5]中哮病和鼻鼽的辨证标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②过敏性鼻炎符合季节性或持续性(轻或中-重度)，支气管哮喘符合急性发作期(轻、中度)的患儿；③年龄4～14岁者；④精神状况可，能客观准确表达治疗效果者；⑤家属或监护人已签署知情同意书，同意参与本临床研究者；⑥经河南省中医药研究院附属医院医学伦理委员会批准，伦理审查批件号为2018伦审KY-07。

3.2 排除病例标准

①单一过敏性鼻炎或支气管哮喘患儿；②处于重度哮喘发作期的患儿；③年龄<4岁或>14岁者；④合并有严重的先天性呼吸道疾病，如先天性喉喘鸣及先天性肺支气管发育不良等患儿。

4 治疗方法

对照组给予布地奈德气雾剂(由阿斯利康制药有限公司生产，产品批号1810216，规格5 mL∶20 mg)，每日200～800 μg，分成1～4次使用，借助口鼻两用储雾罐吸入治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用小续命汤，药物组成：麻黄6 g，制附子6 g，防风9 g，白芍9 g，人参6 g，杏仁9 g，桂枝9 g，川芎6 g，黄芩9 g，防己6 g，甘草6 g，生姜6 g。加减：鼻塞流涕重者，去防己，加细辛3 g；咳喘重者，去防己、生姜，加细辛3 g、干姜5 g、五味子6 g。以上中药均使用配方颗粒，4～7岁(不含7岁)每日2/3剂，7～14岁(含7岁)每日1剂，开水冲泡，于早晚饭后30 min温服，连服2周后根据年龄改为隔日2/3剂或1剂。

两组均以4周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 中医证候积分

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中鼻鼽、哮病的症状分级量化表进行评分。主症：鼻塞，流涕，咳嗽，喘息，哮鸣音。次症：喷嚏，鼻痒，大便溏，自汗。根据主症和次症进行量化评分，主症按重度、中度、轻度、无分别计6，4，2，0分，次症按重度、中度、轻度、无分别计3，2，1，0分。

5.2 临床症状评分

鼻炎症状的改善情况采用鼻炎症状评分表[7]评估。评分内容包括喷嚏(连续个数)、流涕(每日擤鼻次数)、鼻塞、鼻痒、眼痒/异物感/眼红、流泪，按无、轻度、中度、重度分别计0,1,2,3分。

哮喘控制情况采用儿童哮喘控制测试问卷(C-ACT)[8]评估。C-ACT问卷主要内容包括患儿是否因哮喘而咳嗽、有无日间症状和夜间症状及其频率、对哮喘控制的感觉、有无活动受限等，根据患儿近4周的临床症状来评估哮喘控制情况。满分为27分，其中≥23分为控制，20～22分为部分控制，≤19分为哮喘未控制。

5.3 生活质量评分

采用过敏性鼻炎患儿生活质量评分表[9]和儿童生命质量(PedsQLTM)哮喘特异性量表[10]评估。

过敏性鼻炎患儿生活质量评分表包括做事/学习能力降低、精神不集中、思考能力下降、记忆力下降、户外生活能力受限、不愿外出、不愿接触亲戚朋友、与朋友或他人交流少、不易相处、睡眠受影响、疲倦、有挫折感、抑郁、不高兴等内容，按无、轻微、中度、严重、非常严重分别计0,1,2,3,4分。

PedsQLTM哮喘特异性量表共28个条目，包括治疗相关问题(11个条目)、沟通相关问题(3个条目)、症状相关问题(11个条目)、担心相关问题(3个条目)，每个条目都是调查最近4周内某一事情发生的频率，问题均由监护人来回答。每个条目的回答选项分5个等级，按5分制评分，5分为最好，1分为最差。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]相关标准。临床控制：症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，中医证候积分减少70%～<95%。有效：症状、体征均有好转，中医证候积分减少30%～<70%。无效：症状、体征无明显改善，甚至加重，中医证候积分减少<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=3.88，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组CARAS患儿疗效对比 例

8.2 两组治疗前后过敏性鼻炎、C-ACT评分对比

治疗后，两组过敏性鼻炎评分均明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组C-ACT评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组CARAS患儿治疗前后过敏性鼻炎、C-ACT评分对比 分，

8.3 两组治疗前后生活质量评分对比

治疗后，两组过敏性鼻炎生活质量评分均明显下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；PedsQLTM哮喘特异性量表评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组CARAS患儿治疗前后生活质量评分对比 分，

9 讨 论

目前,对于过敏性鼻炎和支气管哮喘之间的关系已达成共识，即“同一气道，同一疾病”，强调过敏性鼻炎和哮喘是同一病理基础在不同部位的不同表现[11]。CARAS是世界变态反应组织提出的新概念[1]，定义为上、下呼吸道同时出现过敏性症状，以反复发作的鼻塞、流清涕、喷嚏、鼻痒、咳嗽、气急、胸闷、喘息等为主要临床表现，以上症状在临床或亚临床上同时发生，多在接触冷空气、刺激性物质、过敏原或运动后发病。上、下气道症状往往同时存在[12]，突然发作，部分症状可自行缓解，或经过治疗后很快消失。由此可见，只有对上、下气道炎症进行协同管理、协同治疗才能有效控制CARAS，提高患者的生活质量。目前，CARAS的一线治疗药物主要是糖皮质激素[13]，以吸入治疗为主，但尚未被广大患儿及家长接受，导致患者依从性差[14]；即使依从性良好，患儿得到正确诊断与规范治疗，仍存在长期用药带来的副作用增加等问题[15]。因此，尽快规范CARAS的诊治，从中医学角度开展对CARAS病因病机、理法方药的研究，积极寻求安全、有效的中医药治疗方案，具有重要的学术价值和临床意义。

过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，支气管哮喘属中医学“哮证”或“喘证”范畴。中医药虽然对此两种疾病的治疗均有独特优势[16]，但对于过敏性鼻炎-哮喘综合征这一病名尚无相关文献阐述，对CARAS的认识及诊治也尚不深入。笔者认为，本病的病机关键在于本虚和感邪。本虚在于素体阳气不足，肺、脾、肾3脏功能失调。肺为水之上源，肺气不足则津液输布无力化为痰饮，又脾虚清阳不升，肾虚阳运无力，导致痰湿阴邪内伏成宿痰，或聚于鼻，或储于肺，成为鼻鼽、哮病发病之夙根。感邪主要是感受风寒之邪，是CARAS发病的外在条件。患儿素体虚弱，卫外不固，风寒乘虚而入，干于肺鼻，引动伏痰，肺气郁闭，导致清道不利，鼻气不和，津液不能宣化，出现打喷嚏、鼻痒、鼻流清涕、鼻塞等症状，发为鼻鼽；同时，寒痰交阻，壅塞气道，肺之宣发肃降失司，气机升降出入不畅，气道挛急狭窄，导致咳痰喘促、哮鸣如吼，是为哮病。

小续命汤出自孙思邈的《备急千金要方·卷第八·诸风》，书曰:“小续命汤治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方。”方中麻黄、桂枝、防风、生姜辛温解表散寒，祛除外袭风寒之邪；杏仁宣通郁闭之气机；人参、附子、桂枝、甘草运脾阳，益肺气，温肾阳，化痰饮；川芎、芍药调气血，扶正气；防己引导伏邪从玄府、州都而出；黄芩苦寒，既能清内生之郁热，又可防辛燥之太过。诸药相合，共奏祛风散寒、温阳化饮、温肾健脾、补益肺气、调畅气机、宣通表里、标本兼治之效。

本研究结果显示，治疗后,治疗组临床控制率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明小续命汤与布地奈德气雾剂合用有利于控制临床症状；两组过敏性鼻炎评分、过敏性鼻炎生活质量评分均明显下降，C-ACT评分、PedsQLTM哮喘特异性量表评分均明显上升，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明小续命汤联合布地奈德气雾剂可以明显提高CARAS患儿的哮喘控制水平，减少鼻炎症状，改善生活质量。

综上所述，小续命汤联合布地奈德气雾剂治疗儿童CARAS临床疗效确切，能够有效改善患儿哮喘和鼻部症状，提高哮喘控制水平，改善患儿生活质量，值得推广运用。然而，本研究尚存在不足之处：一方面，本研究疗程只有4周，治疗时间相对较短，远期疗效正在随访中，尚未系统评价；另一方面，样本数量较少。在今后的研究中，应扩大样本量，延长疗程，长期随访观察，以更好地系统评价小续命汤对儿童CARAS的同步控制及远期疗效。