督脉穴毫针深刺治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效及对疼痛视觉模拟评分和日本骨科学会评定量表评分的影响*

陈建辉，杨 勇，冯冬冬，张联叙

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003； 2.漯河医学高等专科学校第三附属医院，河南 漯河 462000； 3.叶县中医院，河南 叶县 467241)

退行性腰椎管狭窄症是指各种原因引起腰椎骨与软组织(关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，出现腰腿痛、神经源性跛行、下肢麻木无力等相应临床症状的疾病。其症状特点是症状重、体征轻，症状与体征不一致，神经源性跛行是其主要特征性临床表现之一。随着病程进展，严重影响患者身心健康及生活质量，给个人、家庭及社会带来沉重负担。国内外对本病的治疗大多还是选择骨科手术治疗为主。但是，腰椎管狭窄后，椎管内外存在着退变、增生等病理改变，这会增加手术的难度和手术时间以及减压可能不够充分，甚至出现神经损伤等并发症，导致部分患者手术效果不够理想。因自身身体状况以及对手术治疗的恐惧，不少患者选择寻求中医药治疗，但如何在临床治疗中提高中医药治疗的疗效是目前普遍遇到的难题。2018年9月—2020年12月，笔者采用督脉穴毫针深刺治疗退行性腰椎管狭窄症30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院针灸二病区疼痛科收治的退行性腰椎管狭窄症患者90例，按1∶1∶1的比例分为A组(深刺督脉组)、B组(普通针刺组)和C组(药物组)。A组30例，其中男17例，女13例；年龄最小52岁，最大82岁，平均(62.4±9.2)岁；病程最短2个月，最长8年，平均(38.0±10.1)月；L4～5椎管狭窄24例，L5S1椎管狭窄6例。B组30例，其中男18例，女12例；年龄最小51岁，最大80岁，平均(61.6±7.4)岁；病程最短1个月，最长7年，平均(36.0±11.3)月；L4～5椎管狭窄23例，L5S1椎管狭窄7例。C组30例，其中男16例，女14例；年龄最小53岁，最大84岁，平均 (63.6±9.5)岁；病程最短1.5个月，最长9年，平均(35.0±11.6)月；L4～5椎管狭窄25例，L5S1椎管狭窄5例。三组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照中华中医药学会制定的《腰椎管狭窄症》[1]标准。①患者表现为症状多、体征少，主要表现为下肢、臀部感觉减退、肌力减弱，腱反射减弱或消失，直腿抬高及加强试验多不典型或阴性；②间歇性跛行，当患者步行数十米或数百米后，出现一侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力，以至跛行等，稍许蹲下或坐下休息数分钟后，可继续步行；③影像学检查(CT或MRI)可直接看到椎管狭窄的程度及狭窄的节段。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准，且无负重连续行走距离<200 m，肌力≥4级者；②年龄50～85岁，男女不限，病程不限者；③疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥3分，日本骨科学会(JOA)评定量表评分≤24分者；④能够接受针刺完成治疗并签署知情同意书者。

3.2 病例排除标准

①出现马尾神经压迫等需考虑手术者；②患有严重心脑血管系统疾病，不宜针刺者；③有病变节段椎体滑脱者；④患有精神疾病者。

3.3 剔除标准和脱落病例标准

①治疗过程中因各种原因不能坚持者；②治疗过程中病情加重，必须采取其他治疗方法者。

4 治疗方法

A组给予督脉穴，取穴：根据患者CT或MRI显示腰椎管狭窄的责任节段，取L4～5或L5～S1棘突间隙正中向患侧旁开2～3 mm为进针点，即命门穴或十七椎穴处，及椎管狭窄节段两侧夹脊穴(棘突间隙正中左右各旁开15～20 mm)；气海俞(双侧)、关元俞(双侧)，环跳、承山、太溪、足三里(患侧取穴)。若为双侧下肢症状，则双侧同时取穴。操作：嘱患者取俯卧位，腹部垫薄枕，使腰椎保持水平；各穴使用碘伏常规消毒，督脉穴消毒2遍，医者双手消毒；采用直径为0.35 mm、长度为75 mm的一次性毫针(由无锡佳健医疗器械股份有限公司生产，产品批号182458)，根据患者胖瘦直刺深度60～70 mm，当患侧下肢出现放射感后退针10 mm，针下有紧涩感时(针尖位于黄韧带处)上下小幅度缓慢重插轻提6～9次，使针下沉紧，留针守气；其余各穴常规针刺，行针均采用温补法。留针30 min，这期间行针1次，留针期间腰部TDP照射。

B组取穴同治疗组，督脉穴采用1.5寸毫针常规针刺，余治疗均同治疗组。

C组给予丹鹿通督片(由河南羚锐制药股份有限公司生产，产品批号Z20050085，规格 0.6 g×84片)，1次4片，1 d 3次，口服。

A、B两组每治疗5次后休息2 d，完成20次针刺治疗后判定疗效；C组连续口服药物4周后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 VAS评分

自制一条长1 m(标有10个大刻度，100个小刻度)的尺子，由0分(表示无痛)到10分(表示最严重的疼痛)，让患者根据疼痛程度指出在尺子上对应的分值。治疗前与治疗后各进行1次评价。

5.2 JOA评定量表

按照参考文献[2]的标准。包括主观症状、临床体征、日常生活能力及膀胱功能 4个方面。最高29分为健康人，最低0分表示病情最为严重。治疗前与治疗后各进行1次评价。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]的相关标准。痊愈：腰腿痛及其相关症状消失或基本消失，工作生活基本正常，无负重连续行走距离>1 000 m。显效：疼痛等症状明显改善，劳累时出现轻度疼痛，无负重连续行走距离在>500～1 000 m。有效：疼痛等症状有所好转，时轻时重，对重体力劳动有影响，无负重连续行走距离在>200～500 m。无效：经治疗症状无减轻，甚至加重，无负重连续行走距离≤200 m。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 3组疗效对比

A组和B组对比，经Ridit检验，u=2.08,P<0.05，差异有统计学意义。A组和C组对比，经Ridit检验，u=2.83,P<0.01,差异有统计学意义。B组和C组对比，经Ridit检验，u=0.79,P>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 3组腰椎管狭窄症患者疗效对比 例

8.2 3组治疗前后VAS评分对比

与同组治疗前对比，3组治疗后的VAS评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与B组和C组治疗后对比，A组VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组腰椎管狭窄症患者治疗前后VAS评分对比 分，

8.3 3组治疗前后JOA评分对比

与同组治疗前对比，3组治疗后的JOA评分均明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。与B组和C组治疗后对比，A组JOA评分明显上升，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 3组腰椎管狭窄症患者治疗前后JOA评分对比 分，

9 讨 论

退行性腰椎管狭窄症多见于中老年人，随着我国逐渐步入老龄化社会，本病的发病率逐年上升。目前，对其治疗仍以手术治疗为主，在患者不接受手术治疗或自身条件不适宜手术的情况下进行保守治疗，其对于患者来说痛苦少、费用低、风险低，是腰椎管狭窄症有效简单便利的治疗方法[4]。《素问·骨空论篇》记载：“督脉生病治督脉，治在骨上。”已有越来越多的学者认识到腰椎管狭窄症病机当主要责之于督脉，临床众多医家运用针灸、推拿、中药、针刀等对督脉进行调治均已经取得较好的临床疗效[5-10]。丹鹿通督片为国家三类新药，具有活血通督、滋肾通络、强壮筋骨、补中益气等功效。该药具有改善马尾神经及神经根的血液循环、抗缺氧等作用，起到消除马尾神经及神经根水肿和炎症，使症状缓解或消失，已被临床证实是一种治疗腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的安全、有效药物[11-13]。

临床研究表明：造成腰椎管狭窄症间歇性跛行的主要机制是充血与缺血性神经功能障碍，患者神经根周围动脉缺血以及静脉充血引起血管壁压力增高，血液循环障碍导致神经功能低下[14]，局部组织缺氧、炎性产物堆积刺激神经，最终引起下肢无力及疼痛等症状[15]。

临床针灸医家在采用督脉穴或夹脊穴刺激神经根的方法[16-18]或采用针刀松解黄韧带的方法[19-20]治疗腰椎管狭窄症均是以督脉论治为出发点的。通过刺激脊神经根，改善神经根周围血液循环，减轻炎症反应，升高血浆中β-内啡肽的含量，降低背根神经节内P物质和降钙素基因相关肽的含量[21-22]；针刀松解黄韧带，或可恢复黄韧带弹性，使椎管矢状径相应增宽，起到了椎管减压的作用，减轻硬膜和神经根的受压状况，恢复神经根的血液循环从而缓解症状；另外，通过对神经根的刺激可提升神经活性，抑制神经细胞凋亡，修复损伤神经根起到改善下肢疼痛麻木症状的作用[23-25]。笔者基于退行性腰椎管狭窄症“督脉亏虚、瘀血痹阻”病机的认识，取督脉穴为主配以督脉两侧的夹脊穴、气海俞、关元俞、太溪、足三里等穴即是以补益气血、通督化瘀为治疗大法。通过3寸毫针督脉椎管内深刺神经根并于黄韧带处采用温补的行针手法既达到了直接修复神经功能、改善神经根周围血液循环、减轻炎症反应的目的，又起到了温通督脉、气随针至的效果[26]。本研究显示：治疗后，深刺督脉组治疗有效率高于普通针刺组和药物组(P<0.05或P<0.01)；三组VAS评分较治疗前明显下降，深刺督脉组VAS评分低于另外两组(P<0.01)；三组JOA评分较治疗前均升高，深刺督脉组 JOA评分高于另外两组(P<0.01)。此表明：毫针深刺督脉穴的方法治疗腰椎管狭窄症可明显改善患者症状，提高患者的生活质量。特别是许多老年腰椎管狭窄症的患者，在无法进行手术的情况下，该治疗方法不失为一种好的选择，既提高了临床治疗效果，又避免了针刀松解时可能带来的副作用，也避免了口服药物可能出现的副作用。临床医家在采用针灸、推拿、中药等多种方法联合治疗本病时也取得了比较好的临床效果[27]。笔者临床观察的结果也显示，三组方法对腰椎管狭窄症治疗均有效果。倘若采用针刺结合药物或推拿的综合治疗方法，或许会进一步提高临床治疗效果，今后将加强这方面的研究。

笔者在临床实践中发现，伴有黄韧带肥厚的腰椎管狭窄症用本方法治疗时效果好于不伴有黄韧带肥厚的患者，这可能和针刺时在黄韧带处行针后出现了和针刀松解黄韧带产生了某些相同的物理变化有关，还有待于今后进一步临床观察。