ColumbusⓇ三维心脏电生理标测系统及其配套导管用于治疗阵发性室上性心动过速的研究

魏会强 方咸宏 廖洪涛 粱远红 魏薇 黄英杰 张奇峰 程华胜 薛玉梅 吴书林

作者单位:1 广东省医学科学院,广东省人民医院,广东省心血管病研究所(广东广州510080)

2 梅州市人民医院(广东梅州514031)

3 上海微创电生理医疗科技股份有限公司

目前,国内外应用最为广泛的三维电生理标测系统为Carto系统(Biosense-Webster公司,美国)和Ensite Nav X/Velocity 系 统(Abbott 公 司,美国),国产ColumbusⓇ三维电生理标测系统(上海微创电生理公司)的成功开发填补了国内三维电生理标测系统的空白,正逐步应用于临床[1－2]。本研究拟通过前瞻性、多中心研究,评估ColumbusⓇ三维电生理标测系统指导下治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)术中X 射线的曝光时间,同时评价即刻消融成功率和不良事件发生率,旨在为国产三维电生理标测系统应用提供更充分的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年1～12月在广东省人民医院和梅州市人民医院2家中心入选行PSVT 消融的患者共140例,入选标准:①有临床症状及心电资料证实的心律失常;②年龄18～75岁;③术中诊断为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返性心动过速(AVRT);④同意签署知情同意书。排除标准:①左室射血分数(LVEF)≤0.4;②既往曾行射频消融术不成功或复发病例;③妊娠期妇女;④有明显出血倾向或患血液系统疾病;⑤急性或严重全身感染,肝肾功能明显异常,或者恶性肿瘤及终末期疾病的患者;⑥术前确定合并存在多种类型的快速性心律失常;⑦合并有严重器质性心血管疾病。

1.2 术前检查

所有患者术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期。所有患者术前均行经胸心脏彩超检查评估心脏结构及心功能情况。患者术前均签署知情同意书。

1.3 电生理检查

所有患者穿刺股静脉,在X 射线透视下放置1根10极导管于冠状窦(CS),再放置1～2根4极导管于右室(RV)、希氏束(His),行常规心房、心室程序及分级刺激,必要时用异丙肾上腺素或阿托品诱发心动过速,经电生理检查明确诊断为AVNRT 和AVRT。

1.4 三维电生理标测消融

所有患者均在ColumbusⓇ三维电生理标测系统指导下进行射频消融。将消融导管送至心腔后激活三维电生理标测系统,此时在系统中可实时呈现标测消融导管的动态影像,并同步显示左前斜(LAO)与右前斜(RAO)两个体位,该系统可同时观察和显示多道电生理信号。不同类型的PSVT 三维电生理标测消融过程略有不同,以下做详细描述。

1.4.1 AVNRT 消融 在窦性心律下,无需详细建模,以CS导管在三维电生理系统中的影像为参考,使用消融导管标识His束电位区域,并采点作为标记,之后将消融导管向下移动,在CS口前方标测到稳定的小A大V波作为消融靶点,使用温控模式,温度设为50～55℃,功率30～40 W,每次试放电10～15 s,如有效则继续巩固90～120 s。放电有效部位采用不同颜色点作为标记。以上操作均无需在X射线透视下进行,仅在导管移动受阻、确认危险部位或怀疑解剖异常时进行短时间X射线透视。详见图1。

1.4.2 左侧旁道消融 左侧旁道消融采用主动脉逆行或穿间隔法消融。如采用穿间隔方式,在X 射线透视下成功穿刺房间隔,消融导管通过Swartz鞘至左房。以冠状窦导管在三维电生理标测系统中的影像作为参照,指导消融导管到位。标测显性旁道与隐匿性旁道有所不同,前者于窦性心律下进行标测,后者于心室起搏或心动过速下进行标测,寻找心室或心房的最早激动。功率为35 W,试放电10 s,如旁道传导阻断,则继续巩固消融90～120 s。详见图2。

1.4.3 右侧旁道消融 消融导管通过Swartz鞘至右房。首先在窦性心律下通过消融导管对三尖瓣环及临近的心房、心室结构作三维建模。同样,标测显性旁道与隐匿性旁道有所不同,前者于在窦性心律下进行标测,后者于心室起搏或心动过速下进行标测,寻找心室或心房的最早激动,如消融导管贴靠不稳定,可采用倒钩瓣下消融。功率为40～45 W,试放电10 s,如旁道传导阻断,则继续巩固消融90～120 s。详见图3。

图3 ColumbusⓇ三维电生理标测系统指导下右侧旁道消融图像

1.5 消融终点

AVNRT:心房刺激无AH 间期跳跃,或使用异丙肾上腺素及电生理刺激不再诱发心动过速。AVRT:显性旁道体表心电图无delta波;心室起搏呈房室分离或递减传导,使用异丙肾上腺素及电生理检查不再诱发心动过速。

1.6 观察指标

专人记录手术过程中X 射线曝光时间、X 射线剂量和手术时间。同时统计手术即刻成功率、术中及术后不良事件发生率。

1.7 统计学分析

采用SPSS22软件进行统计分析,计量资料符合正态分布采用¯x±s,两组数据间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布采用中位数及四分间距表示,两组数据间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量组间数据比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

入选两家中心共140例患者,其中男性51例,女性89例,年龄(47.5±16.4)岁,左房内径(30.2±4.3)mm,左室射血分数(64.7±4.4)%。其中,15例(10.7%)患者合并有高血压,10例(7.1%)患者有糖尿病,3例(2.1%)患者合并甲状腺功能亢进。

2.2 射频消融成功率及并发症

所有患者的射频消融术均取得即刻成功,其中AVNRT85例(60.7%),AVRT 55 例(39.3%)(左侧旁道49例,右侧旁道6例)。在并发症方面,有1例患者穿刺房间隔出现心包积液,予心包穿刺引流后病情稳定,还有1例患者术后出现穿刺部位血肿。

2.3 手术时间、X 射线曝光时间和曝光量

140例患者,手术时间为(54.5±22.8)min,X 射线曝光时间为(4.95±6.25)min,X 射线曝光量为(65.8±125.2)mGy。不同类型PSVT 手术时间、X射线曝光时间及曝光量见表1。

表1 不同类型PSVT 手术时间、X 射线曝光时间及曝光量

3 讨论

传统的PSVT 射频消融需要依赖X 射线透视,而X 射线透视可对人体产生潜在的辐射危害,辐射危害中的致癌风险与剂量呈高度相关性[3],而对于孕妇、婴幼儿等人群,避免X 射线透视有重要的意义。此外,长时间穿着铅衣等防辐射装备也会使脊柱、肌肉及骨骼的损伤发生率升高。随着大家对健康的重视及射线的担忧,怎么能尽可能减少射线,带来更大的健康,逐渐引起电生理医生的重视。

国内外已有多项研究表明,三维电生理标测系统指导PSVT 消融可以大幅减少X 射线曝光时间和剂量,且具有较高的安全性和成功率,甚至可以做到零曝光。国外Drago等[4]首先应用Carto系统指导21例PSVT 儿童行右侧旁道射频消融术,9例零X射线曝光,12例X 射线曝光时间仅9.2 min。Casella等[5]对50例PSVT 中年患者行射频消融术,探讨零X 射线曝光的可行性和安全性,47 例通过Ensite Nav X 系统指导下进行,研究结果显示38例零X 射线曝光,12例X 射线透视时间为42～122 s,且术中无并发症发生。国内阜外医院侯炳波等[6]分析了156例患者在不同消融策略的X 射线曝光剂量,其研究结果显示三维电生理标测组X 射线曝光时间、剂量明显小于传统X 射线透视组。

虽然国内外已广泛开展三维电生理标测系统指导下进行PSVT 射频消融手术,但临床研究中所使用的三维电生理标测系统均为Carto 或Ensite Nav X 系统,而国产ColumbusⓇ三维电生理标测系统尚无PSVT 消融数据,采用国产三维电生理标测系统能否减少X 射线曝光时间仍不明确。在本研究中,通过分析2家中心140例PSVT 消融患者,所有患者均取得即刻成功,且无消融导管相关并发症,平均X 射线透视时间为4.95 min,小于侯炳波等的6.2 min的X 射线透视时间。左侧旁道消融所需的X 射线曝光时间较AVNRT 及右侧旁道长,因为房间隔穿刺时需X 射线指导。因此,与其他三维电生理标测系统相比,采用国产的三维电生理标测系统也可安全有效的进行PSVT 射频消融,可以减少PSVT 术中X 射线曝光时间。

总之,国产的ColumbusⓇ三维电生理标测系统指导下的PSVT 射频消融具有较好的安全性和有效性,且能显著减少X 射线曝光时间和X 射线曝光量,值得广泛推广。本研究局限性为样本量相对较小,且非随机对照研究,未进行射频消融术后的远期疗效的随访。