经永存左上腔静脉植入永久起搏器一例

陈仁华 刘汉锋 杨忠明 黄军 黄明山

患者女,54 岁,突发头晕伴恶心呕吐、乏力3 天入院。心电图:异位心律,心房颤动,Ⅲ度房室传导阻滞并交界性自主心律,心率36次/分,既往高血压病史,未正规服药。入院时体温36.4℃,脉搏36 次/分,呼吸20 次/分,血压148/81 mm Hg。其他无特殊。入院后,急行临时起搏器置入保护。入院3天后,患者仍为心房颤动,Ⅲ度房室传导阻滞并交界性自主心律,心率慢。患者无心肌炎,心肌梗死等导致传导阻滞及心率慢的原因,长时间不能恢复正常心电传导,心电图表现符合起搏器植入指征,遂拟行永久起搏器植入。穿刺左腋静脉,回血暗红色,撤注射器针尾滴血缓慢,置入导丝并固定。透视下见钢丝走行于心影左侧,考虑永存左上腔静脉,交换置入鞘管行造影进一步证实为永存左上腔静脉(图1左),冠状窦粗大。遂送入右室电极,固定弯钢丝将电极送入右房后,交换送入大弯钢丝将电极送到右房上部后,逐渐后退钢丝,利用电极头端重力及血流动力将电极送入右室,反复调整位置并螺旋固定于右室间隔上部(图1右),起搏阈值0.5 V,脉宽1.5 ms,阻抗580Ω,感知大于10 m V。

图1 患者胸部影像

讨论 永存左上腔静脉是先天性的血管畸形,发生率在正常人群中约0.3%～0.5%[1],是胚胎期左前主静脉退化不良而留下的异常通道[2]。经永存左上腔静脉行起搏器植入术面临的最大难题是不能通过常规途径到达有效的起搏部位及保证电极的稳固性[3]。有术者通过长鞘输送电极导线,利用右房壁支撑构成一个α型大环,然后过三尖瓣环进入右心室[4]。也有术者通过冠状窦电极将6250s鞘送至右室,之后撤出冠状窦电极,送入SelectSecureTM3830 主动电极,电极送至高位间隔部并旋转固定电极头端[5]。还有术者建议在放置右室间隔电极时使用主动固定电极的同时,将导引钢丝塑形为非同一平面的双弯“s”型,确保心室电极的远端在右房内指向三尖瓣环2～3点的位置,然后回撤指引导丝并推送心室电极,起搏电极可较为容易地达到右室间隔的中上部[6]。总之,经永存左上腔行起搏器植入术,电极到达理想起搏位置的关键在于跨越三尖瓣及电极的定位与固定。本例患者是利用大弯钢丝过三尖瓣,利用电极自身弹性在右室内打圈后进入右室流出道后逐渐后撤并寻找理想起搏点固定。