二尖瓣外科术后与房间隔切口相关的双房折返性房性心动过速的电生理特征及消融策略∗

黄尾平 张劲林 韩宏伟 程光辉 邓成钢 张勇华 苏晞

二尖瓣外科术后相当一部分患者可能会出现手术切口相关的折返性房性心动过速(简称房速)[1－2]。双房折返性房速(macro reentrant biatrial tachycardia,Bi AT)是一种罕见的房性心律失常。最近,Kitamura等[3]报道了一组BiAT,并将其分为三种类型。笔者观察到另一种与二尖瓣术后房间隔切口相关的BiAT。在本研究中,笔者应用超高密度标测系统证实了该类型房速的折返径路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2017 年7 月至2019年6月于武汉亚洲心脏病医院行房速导管消融的患者,所有病例均曾于武汉亚洲心脏病医院行二尖瓣外科手术。所有患者均应用Rhythmia高密度标测系统进行电激动标测,将标测到的所有与房间隔切口相关的BiATs患者纳入研究并对其进行分析。所有患者均签署知情同意书。

1.2 电生理检查及射频消融 术前至少停用抗心律失常药物(胺碘酮除外)5个半衰期;术前1个月停用胺碘酮。术前行经食管超声心动图检查,排除心房血栓。所有患者均在全麻状态下进行电生理检查。经左锁骨下静脉放置5F 的10级冠状静脉窦电极,作为激动标测的参考电极。采用Pmcka电生理记录系统(GE公司 美国)记录双极腔内电图(滤波30～500 Hz)。术中应用肝素进行抗凝治疗,保持激活凝血时间＞300 s。

1.3 超高密度激动标测 应用Rhythmia三维标测系统(波士顿科学公司 美国)进行激动标测。房速发作时,在可控弯长鞘(Agilis;美国雅培公司)支撑下应用Orion多极网篮电极(Orion;波士顿科学公司)进行激动标测。标测系统基于以下原则自行采点标测:①心动过速周长稳定,周长变化在10 ms内;②2个冠状静脉窦参考电极之间的相对激动时间差在5 ms内;③呼气相的呼吸门控,阈值设置为峰-峰振幅的50%;④导管位置稳定在1 mm 以内,导管记录到稳定的心电信号持续时间至少在75%的心搏间期;⑤电极与心腔表面接触最大距离≤2 mm。

无心房电位的电沉默区定义为致密瘢痕区域,在三维激动标测图上为灰色区域。双电位线定义为由至少50 ms 的等电位线分隔的两个不同的电位[4]。碎裂电位定义为具有3个以上独立的正或负偏转的连续低振幅电图。瘢痕阈值设置为小于0.03 m V。低电压区域设置为电压＜0.1 m V,并且在电压图上显示为红色[5]。

分别于左右房进行三维电激动标测,若标测到双房共同参与且通过心房间连接传导的折返性房速,则诊断为单环大折返Bi AT。为进一步明确三维激动标测结果需在双房折返径路的多部位进行拖带标测。若拖带标测发现起搏后间期(post pacing interval,PPI)与心动过速周长(tachycardia CL,TCL)的差值在20 ms内,则拖带部位位于心动过速折返环内。

1.4 射频消融 激动标测明确房速机制后,消融靶点可选择折返环路最窄峡部传导通道,消融将瘢痕与电解剖屏障间的峡部传导通道封闭,形成解剖传导阻滞。射频能量采用头端3.5 mm 的冷盐水灌注端导管,设定功率30～35 W,温度43℃,盐水流速17～30 ml/min。射频消融过程中房速终止转为窦性心律或目标房速转为另一种不同的房速定义为目标房速的终止。术后反复心房刺激不能诱发房速为消融终点。

1.5 随访 所有患者术后1年分别于第1、3、6、9和12个月于电生理专科门诊进行随访,此后每6个月随访1次。

1.6 统计学处理 连续变量以¯x±s表示,正态分布变量组间比较采用student′t检验,非正态分布变量组间比较采用Mann-WhiteneyU检验。以P＜0.05为差异有显著性。采用SAS 9.2统计软件进行统计分析。

2 结果

从2017年7月至2019年6月,在武汉亚洲心脏病的84例曾行二尖瓣外科手术的房速导管消融患者,其二尖瓣手术至房速导管消融时间为(32.8±14.6)个月。共标测84个房间隔切口相关房速,发现10例(10/84,11.9%)与房间隔切口相关的10个折返性BiAT。10例[男6例,女4例,年龄(48.2±12.4)岁,年龄范围为24～68岁]患者曾行二尖瓣手术包括:3例二尖瓣成形术,6例二尖瓣置换术,1例二尖瓣＋主动脉瓣置换术。既往导管消融史包括3例曾行三尖瓣心房扑动(简称房扑)消融,1例曾行右房游离壁切口相关房扑消融,2例曾行心房颤动消融,4例无导管消融史,所有患者均采用经房间隔切口入路进行手术。

10例患者应用Rhythmia三维标测系统用时(38.8±8.5)min完成了左右房的激动标测,其心动过速周长为(277±22)ms,右房的激动时间为(263±24)ms,占心动过速周长的94.8%±1.9%。左房激动时间为(195±40)ms,占心动过速周长的71.1%±15.0%。

在所有患者中,左右房间隔切口的对应部位均可标测到与间隔切口相关的双电位线。其切口长度为[47.6±8.3(42～56)]mm。其中6例间隔切口线向下延伸至下腔静脉。另4例的间隔切口线及下腔静脉间存在传导通道,通道长度为[4.4±2.3(2～6)]mm。8例在右房后侧静脉窦区可标测到另一位于间隔切口线后侧的双电位线,其长度为[42.5±10.6(32～54)]mm。其中6例右房后阻滞线完整,向下延伸至下腔静脉,另2例在右房后阻滞线的中下部位有传导缝隙。7例病例在手术切口处可标测到代表传导阻滞的双电位线,同时可根据追踪标测到的双电位线可准确的确定手术切口线与邻近解剖屏障间的通道。

高密度三维激动标测提示共有3种不同类型的BiATs(图1)。类型1:激动沿间隔切口线经Bachmann束传导至左房,再沿间隔切口线向下激动至右下肺静脉前庭,然后经后下心房间连接束桥接激动至右房,继续沿间隔切口线激动至右房高位间隔,再通过Bachmann束传导返回至左房高位间隔完成双房折返路径(图2);其中5 例Bi ATs为该类型。类型2:激动传导过程与类型1基本相似,不同的是其借助后下心房间连接束与卵圆窝共同参与完成折返径路,而非Bachmann束(图3),其中3例为该类型。类型3:激动从右下肺静脉前庭处突破,在二尖瓣环下方处经冠状静脉窦的连接激动至右房,再沿间隔切口线由下向上激动,绕过上腔静脉,穿过右房后阻滞线的缝隙传导至右房下方,再经后下心房间连接束传导至左房完成折返径路(图4),其中2例为该类型。同时分别于左房的高位间隔、中间隔、右房的后下壁、右下肺静脉前庭及冠状静脉窦口等多部位进行拖带,结果均显示PPI－TCL＜20 ms,进一步证实了大折返性BiAT 的机制。

图1 三种双房折返性房速折返径路的简易示意图

图4 类型3双房折返性房速高密度标测三维电激动图

8例病例(类型1、类型2)其间隔切口线与三尖瓣环或二尖瓣环之间的线性连接位于致密的房室结附近,因此不作为射频消融的靶点。4例间隔切口与下腔静脉间存在传导通道的患者于邻近传导通道区域放电消融,其余4例放电消融靶点位于间隔切口线后下方右房激动传导突破部位附近区域,但均未能终止房速,仅延长了心动过速的周长。所有8例患者均于后下心房间连接的左房激动突破部位(右下肺静脉前庭附近)放电消融终止心动过速。2例类型3的BiAT 于折返激动通过右房后阻滞线的缝隙处放电消融成功终止心动过速。所有患者术后均不能诱发出房速。随访(14.6±8.4)个月,仅1例复发。

3 讨论

二尖瓣外科手术包括经房间沟的左房右外侧、经间隔及上间隔切口入路[2]。笔者中心最常应用的是经间隔切口入路,该方法一般是通过卵圆窝的垂直间隔切口进入左房。在本研究中,所有病例在右房间隔均有明显的双电位线,6 例间隔切口线的双电位线延续至下腔静脉。另4 例切口线与下腔静脉之间存在传导通道。然而,本研究病例中并没有围绕间隔切口传导通道激动的折返环路。在大多数病例中,笔者还在右房后侧静脉窦区域发现了另一条双电位线,激动标测提示4例病例在后阻滞线的中下方存在传导缝隙。近期有研究表明[6],三尖瓣房扑的后侧传导阻滞线最常见于右房后侧的静脉窦区。在本研究中,间隔切口线及右房后侧阻滞线形成了一个传导通道,使激动可传导至高位右房间隔。

研究证实窦性心律时电激动分别通过3个不同部位从右房传导至左房:即Bachmann束、卵圆窝和冠状窦口[7]。Ho等[8]发现了在人类右肺静脉口附近区域有连接左右房后壁的小型肌桥(图5)。这些肌桥可能潜在地在相邻结构之间形成电连接。De等[9]用3D 标测系统证明,71%的研究病例存在心房后壁的突破传导。Yoshida等[10]报道了一组需要在右房侧消融隔离肺静脉的病例,其发现了右肺静脉与右房可通过间隙束纤维连接传导。本组病例研究结果发现后下心房间连接为BiAT 折返环路的关键传导束,而Kitamura等[3]报道的BiAT 病例中无一例与后下心房间连接相关。因此,本研究进一步完善了Bi AT 的类型,并对之前报道的Bi AT 的电生理特征及射频消融策略进行了更多的补充。

图5 后下心房间连接束的解剖定位病理组织及三维标测图

在本研究中,所有病例均采用了经房间隔切口入路行二尖瓣外科手术,其中包括通过卵圆窝切口入路途径。卵圆窝切口入路可恰好将后下心房间连接束与不同侧的其他心房间连接束(Bachmann束、卵圆窝和冠状静脉窦)分开。因此与其他更靠后的切口入路(如通过房间沟的心房切开)相比,该方法延长了从后下心房间连接到其他房间连接束的激动传导路径,为其不应期的恢复提供了充足的时间,从而为Bi AT 创造可能的条件。

本研究病例在间隔切口与下腔静脉间的传导缝隙或右房后下方的传导突破部位消融可延长心动过速周长,但不能终止心动过速。在右下肺静脉前庭(即后下心房间连接对应的左房侧)附近行片状消融可终止心动过速。连续性大范围肌束插入的电连接传导一般较稳固。因此,在后下心房间连接束的的双侧心房插入部位均行片状消融可提高消融的即刻及远期成功率。在类型3的BiATs中,其折返径路通过右房后侧阻滞线的缝隙传导,因此于该阻滞线缝隙处消融后心动过速终止。本研究病例的右房消融靶点均位于卵圆窝垂直定位的间隔切口后下方区域,而窦房结至房室结的激动传导径路位于卵圆窝的前方,因此消融导致结间阻滞的概率相对较小。