氯雷他定联合糠酸莫米松治疗变应性鼻炎的临床疗效观察*

任娟娟， 倪茂美， 汪希珂

(1.贵州省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科， 贵州 贵阳 550002； 2.贵州省人民医院 儿科， 贵州 贵阳 550002)

随着疾病谱的转变，过敏性疾病已成为21世纪常见疾病之一，影响全球约25%的人群[1]。变应性鼻炎主要是由变应原致使IgE增高所介导炎性介质异常释放、诱发的鼻黏膜炎性疾病[2]，其经典发病机制主要以Th1/Th2免疫细胞失衡所引起的变态反应为主[3]，轻度变应性鼻炎的临床表现是打喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕等，病情持续进展可并发慢性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎等并发症，而重度患者往往伴随严重性头晕、头疼、记忆力下降等症状[1]。人体在第一次吸入变应原时，机体的特异性B细胞就会产生相应的抗体，继而多个抗体与体内的肥大细胞进行交联，当变应原再一次被人体鼻腔吸入后，交联的抗体与变应原结合、导致肥大细胞脱颗粒，释放生物活性介质，如组胺、细胞因子等，最终导致变应性鼻炎[4]。氯雷他定为H1受体阻断剂，是一种长效三环类抗组胺药物，可特异性选择外周H1受体，竞争性抑制组胺导致的多种变态反应；氯雷他定进入机体后可对P-1选择素产生抑制作用，同时对血清可溶性细胞间黏附分子-1 产生调节作用、抑制炎性细胞活化及释放、抑制细胞间黏附分子表达[5]。糠酸莫米松具有抗过敏、抑制细胞分裂、抗炎等功效，进入人体后与细胞质中的激素受体结合，改善患者的临床症状，畅通鼻腔通道，不仅见效时间短，而且操作简单、无刺激性，患者接受度较高[6-7]。本研究观察糖皮质激素糠酸莫米松与抗组胺药物氯雷他定联合治疗变应性鼻炎患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2020年12月门诊收治的变应性鼻炎患者120例随机分成对照组(n=60)和观察组(n=60)，对照组男34例、女26例，年龄19～64岁、平均(51.7±6.2)岁，鼻炎症状(TNSS)评分为(7.32±0.41)分，临床体征评分(2.52±0.51)分，病程3个月～13年、平均(5.22±2.76)年，观察组男36例、女24例，年龄18～64岁、平均(51.9±6.1)岁，TNSS评分(7.35±0.42)分，临床体征评分(2.45±0.48)分，病程3个月～12年、平均(5.42±2.81)年。入组患者治疗前均签署知情同意书，患者均符合中华医学会耳鼻咽喉科分会制定《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中变应性鼻炎的诊断标准[2]，就诊前均未应用糖皮质激素或抗组胺药物进行治疗，无氯雷他定、糠酸莫米松等用药过敏史。排除合并哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病患者，排除未完成所有治疗疗程患者，排除处于妊娠期或哺乳期妇女，排除合并其他恶性肿瘤或感染性疾病患者。

1.2 治疗方法

对照组患者单纯予以氯雷他定(拜耳医药，国药准字H10970410，规格10 mg/片)口服治疗，以10 mg/(次·d)，均于睡前1 h服用；观察组患者在对照组治疗基础上予以糠酸莫米松鼻喷剂(证号H20130182，规格50 μg/揿)治疗，每侧鼻孔2揿(单侧100 μg)、1次/d、睡前给药，一旦患者症状得到控制，可将剂量可减少至每侧鼻孔1揿(单侧50 μg)、1次/d。2组患者均予以鼻可乐(注册证号苏械注准2016214000，规格240 mL/3.5 g)每日晨间冲洗双鼻腔，每次用量240 mL。以7 d为1疗程，两组患者均持续4个疗程治疗。

1.3 观察指标

比较2组患者的临床疗效与副反应(嗜睡、口苦、口干、便秘、鼻腔刺激)，比较2组患者治疗前、治疗2周及4周时的TNSS评分、临床体征评分，比较2组患者停药3个月后的复发率。(1)疗效评定参考《变应性鼻炎的诊疗原则和推荐方案》症状评分表对患者鼻痒、鼻塞、喷嚏及流涕症状分别进行评分，计算鼻炎症状得分;(2)TNSS评分参考文献[2]，评价指标包括4个鼻部症状(喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞)，按0～3分进行评价：无症状为0分，轻度症状(症状轻微，易于忍受)为1分，中度症状(症状明显，令人烦躁，但可以忍受)为2分，重度症状(症状不能忍受，影响日常生活或睡眠);(3)临床体征评分：下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见为1分，下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠、或下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙为2分，下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成为3分;(4)疗效评价：疗效=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，疗效≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组患者性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料Tab.1 Comparison of general clinical data between both groups

2.2 临床疗效与副反应

结果显示，2组患者均持续随访至研究结束。经4个疗程(以7 d为1疗程)的治疗后，观察组临床治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.090，P<0.05)，2组患者治疗过程中的副反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.376，P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的临床疗效与副反应[n(%)]Tab.2 Clinical efficacy and side effects between both groups[n(%)]

2.3 TNSS评分

结果显示，治疗前，2组患者TNSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周及4周时，2组患者TNSS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗2周及4周时，观察组患者TNSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前、治疗2周及4周时2组患者TNSS评分Tab.3 Comparison of TNSS scores between both groups before and 2 weeks,4 weeks after treatment

2.4 临床体征评分

结果显示，治疗前，2组患者临床体征评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周及4周时，2组患者临床体征评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗2周及4周时观察组患者临床体征评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后临床体征评分Tab.4 Comparison of clinical signs score between both groups before and after treatment

2.5 复发率

取两组治疗有效患者停药3个月后随访，结果显示，对照组停药3个月后随访症状复发20例、复发率47.62%(20/42)；观察组停药3个月后随访症状复发12例、复发率21.82%(12/55)，观察组复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.171，P<0.05)。

3 讨论

常年变应性鼻炎是一种由IgE抗体介导的鼻黏膜炎性疾病，变应原在初次刺激机体可导致体内生成IgE抗体，而IgE抗体可与机体内嗜碱性粒细胞及肥大细胞特异性结合，从而产生致敏作用[8]。当相同的变应原再次进入到机体中，可与体内抗体结合并促使处于致敏状态下的嗜碱性粒细胞及肥大细胞释放白介素、组胺、白三烯及血小板活化因子等多种生物活性介质，导致局部毛细血管发生扩张、通透性增大、平滑肌痉挛以及腺体的分泌增多等，常见临床症状有阵发性喷嚏、鼻塞、鼻痒、清水样鼻涕等，部分患者可伴嗅觉减退，若治疗不及时，病情持续进展可并发慢性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎等并发症，对患者日常生活造成了严重不良影响[9]。针对于该病的发病机制，临床上通过改善患者的过敏体质或者提高机体对变应原的抵抗力是主要治疗思路。此外，此类患者同时存在季节性发病特点，因此常导致临床对变应原排查与连续性治疗的方案难以顺利展开[10]。临床上对变应性鼻炎的治疗主要方法包括药物治疗与免疫治疗。其中，免疫治疗相比药物治疗具有明确临床效果，但免疫治疗仅适用对免疫原明确的部分过敏患者[11]。对其他免疫原未明确的过敏患者，往往采用药物治疗方法更可取。目前对于该病治疗原则主要是防止再次接触到变应原，抑制其过敏反应，以药物治疗为主，主要包含：抗白三烯药、糖皮质激素、抗组胺药等[12]。

氯雷他定是临床常用的一类第二代抗组胺药物，该药在机体中可与外周组胺上H1受体结合，且对于中枢组胺上H1受体的亲和力相对较低。在治疗变应性鼻炎过程中，一方面可以通过抑制白三烯的分泌而达到降低炎性反应因子对毛细血管的作用，缓解过敏症状；另一方面可以直接控制炎性反应因子的表达，具有吸收迅速、起效快、疗效强的特点，应用于变应性鼻炎具有较好的治疗效果[13]。氯雷他定分子结构具有两性离子特征，因此并无明显的中枢抑制作用。在临床上主要用于治疗变应性哮喘、变应性鼻炎，能够显著改善鼻痒、鼻塞、喷嚏和流涕等变应性鼻炎的有关症状[14]。氯雷他定在变应性鼻炎治疗中应用较多，作为一种抗组胺类药物，其能长时间发挥药物作用，并且具有较高的药物浓度，进而对过敏反应起到抑制作用，实际应用时其与周围器官细胞表面 H1受体的亲和力较高，并且对组胺 H1 受体具有更好的全面阻断作用，有效预防组胺造成的速发相反应，进而促进临床症状的改善。但是临床应用中发现，该药在嗜酸粒细胞活性降低方面效果不佳，如果患者病情较为严重，就会降低其治疗效果。因此，需在氯雷他定治疗的同时联合其他药物治疗。糠酸莫米松鼻喷剂是一种强效的外用糖皮质激素，作为新型的鼻内皮质类固醇激素类的药物，作用机制是通过降低毛细血管的通透性，喷入鼻腔后发挥作用，抑制炎性细胞向炎症部位移行，发挥强有力的抗过敏作用，阻止炎性递质反应，同时与靶细胞中糖皮质激素受体结合后抑制炎性细胞的活性，减少细胞因子与介质的释放与产生，阻止鼻黏膜分泌引起的各种炎性反应产生的化学物质，减少鼻黏膜的黏液分泌，改善鼻部症状，另外促进以嗜酸粒细胞为主的炎性细胞的凋亡，且生物利用度以及胃肠吸收率较低，即使在长期使用情况下，局部用药几乎不产生全身不良反应[15]。糠酸莫米松可有效减少IgE的生成，且对于内皮细胞以及平滑肌细胞均能起到稳定效果，并起到促使毛细血管收缩、降低通透性以及减少腺体分泌的作用[16]。国内多中心临床研究表明，糠酸莫米松鼻喷剂治疗4周能够控制中-重度持续性变应性鼻炎患者的鼻部症状，并能改善患者的生活质量包括睡眠状况[2]。糠酸莫米松在给药后，起效时间最快为7 h，其药效可持续作用1 d，长期性规律用药能起到有效改善过敏症状的效果。上述2类药物的联用能发挥明显效果。本研究对照组单纯给予氯雷他定治疗；观察组予以氯雷他定联合糠酸莫米松治疗。治疗结果显示，经4个疗程的治疗后，对照组治疗有效率70.0%，观察组治疗有效率91.7%，观察组临床治疗效果优于对照组；对照组与观察组治疗过程副反应相似，发生率对比未见显著差异；2组患者治疗前TNSS评分组间对比均未见显著差异，对照组与观察组治疗后TNSS评分均优于治疗前，治疗后观察组鼻炎与鼻部症状评分相比对照组显著降低。取2组治疗有效患者停药治疗后持续进行3个月随访观察，结果显示，对照组停药后症状复发率47.62%；观察组停药后症状复发率21.82%，观察组复发率显著低于对照组，提示糠酸莫米松在联用中能有效提高氯雷他定治疗效果，若2种药物联合使用，口服吸收快，药效持续时间长，2种药物相互协同作用[17]。同样，氯雷他定与糠酸莫米松喷鼻剂联合治疗变应性鼻炎可有效调节炎症因子水平，缩短临床症状缓解时间，且不良反应较少[18]。由于患者鼻腔内残留有大量的分泌物，不能使喷雾剂直接接触鼻腔，很大程度削弱了药物的作用，因此需要在这一过程中，用鼻可乐进行鼻腔冲洗是借助液体帮助患者进行鼻腔内的清洁，患者鼻腔内的分泌液体得以清除，并可以起到清除变应原的作用，从而达到抑制鼻炎的效果，不仅效果显著，且较为温和，操作简单，成本较低，有助于增强药效[19-20]。

综上所述，氯雷他定联合糠酸莫米松治疗变应性鼻炎患者疗效优于单一氯雷他定治疗，且TNSS评分、临床体征评分低于单一氯雷他定治疗、治疗后症状不易复发。但由于变应性鼻炎疾病的诱因相对复杂、患者病程长且易受变应原影响导致复发，而糠酸莫米松作为激素类药，长期应用或过量用药仍不能排除可能引起水钠潴留、对下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA)的抑制效果，糠酸莫米松长期应用存在药物经口腔吸收后导致全身性反应风险，因此，在变应性鼻炎患者的长期治疗中仍需选择进行免疫治疗或寻求其他更有效的治疗方法。