De Winter综合征1例

付文波，吴琦，陈志楠，李志刚，卢青，姜其钧，何乐为，丁世芳

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指冠状动脉（冠脉）闭塞导致相应心肌严重的持久性的缺血缺氧坏死的结果，通过胸痛中心的建立，优化这类疾病的救治流程，降低了“首次医疗接触到球囊开通”（FMC to B）时间，使罪犯血管尽早开通，极大挽救了患者生命。STEMI的诊断主要靠对心电图的识别，心肌标志物的变化有时间窗限制，需提高警惕，减少时间延误，不遗漏此类危重疾病的诊治。本文报道1例超急性期心肌梗死，结合超急性期心肌梗死心电图de Winter样改变并复习文献，以期提高超急性期心肌梗死的早期诊断和救治能力。

1 病例

患者男性，69岁，主因“间断胸痛、胸闷11 d，再发加重4 h”于2018年12月16日就诊。患者入院前11 d，无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨中下端，呈压榨样疼痛，伴胸闷，休息10 min左右可自行缓解。入院前4 h再发上述胸痛，休息0.5 h后自行缓解，仍未予处理。入院前1 h于睡眠中再发胸痛，较前加重，伴肢体乏力、大汗淋漓，休息及服用“速效救心丸”后胸痛持续不缓解，就诊我院。既往高血压及高脂血症病史，吸烟40余年，20支/d。神志清，精神差，血压103/68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。急诊心电图示：窦性心律，V2～V6导联ST段上斜型压低约0.1～0.3 mV，T波高耸，aVR导联ST段抬高0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联ST段轻度压低0.05～0.1 mV（图1）。急查肌钙蛋白T 0.047 ng/ml（正常值＜0.02 ng/ml），血钾3.97 mmol/L，肌红蛋白233 ng/ml，肝肾功能未见明显异常。27 min后复查心电图提示：窦性心律V2～V4导联ST抬高0.2～0.4 mV V5～V6导联ST段压低约0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF，导联ST段轻度压低0.05～0.1 mV（图2）。初步诊断：急性前壁心肌梗死，给予替格瑞洛片180 mg+阿司匹林片300 mg。冠脉造影示：左主干（LM）未见明显狭窄，前降支（LAD）近段发出第一间隔支后完全闭塞，TIMI0级，回旋支（LCX）近中段可见约85%狭窄，右冠（RCA）弥漫性动脉粥样硬化，可见75%偏心性狭窄。结合临床表现、心电图及冠脉造影结果，考虑LAD为罪犯血管，术中于LAD病变处置入支架2枚。术后胸痛缓解，前降支血流恢复TIMI 3级，复查心电图示：窦性心律 V1～V2导联异常q波，ST段明显回落，V1导联T波倒置，完全性右束支传导阻滞（图3）。

图3 患者术后心电图

2 讨论

De winter等[1]通过回顾其心脏中心1532例前降支近段闭塞患者心电图，发现30例未出现典型的ST段抬高心电图，被命名为“de Winter 综合征”，是心肌梗死超急性期心电图的一种特殊形式，特征为：①V1～V6导联J点压低1～3 mm，ST段呈上斜型压低，随后出现对称高尖T波；②QRS波群常不增宽或轻度增宽；③部分患者胸导联R波递增不良；④多数aVR导联ST段抬高1～2 mm。这种特征性改变常提示LAD近段急性闭塞或次全闭塞，具有重要定位及定性价值。本例患者急诊心电图（图1）完全符合de Winter ST-T改变，患者27 min后再发胸痛，及时复查心电图捕捉到V2～V4导联ST抬高0.2～0.4 mV V5～V6导联ST段压低约0.2 mV的动态变化（图2），明确急性前壁心肌梗死诊断，行急诊PCI，证实前降支近端闭塞符合de winter综合征的特点。De winter等[1]认为de winter综合征后期心电图ST段不呈现动态改变，患者复查心电图出现了ST段抬高，分析原因与de winter ST-T改变的心电图与前降支近端次全闭塞有关，若不及时治疗，前降支由次全闭塞进展为完全闭塞，完全可出现典型的ST段抬高样改变。2015年，曾在Montero-Cabezas团队回复Fiol Sala的文献中提到de Winter综合征患者心电图会呈现ST-T动态改变，认为是LAD次全闭塞导致，若不及时干预，可能进展成STEMI[2,3]。刘元生等[4]报道一例类似ST段一过性抬高病例。张强等[5]也报道过类似病例，指出心电图从记录到有de winter ST-T改变到发现导联ST段抬高的过程，时间短暂，诊疗中若不严密多次复查心电图，可能遗漏。

图1 患者入院时心电图

图2 患者入院27 min后心电图

对于de winter综合征对应的解剖学改变是前降支闭塞或次全闭塞，而心电图并不表现为传统透壁性心梗所对应的ST段弓背样抬高，而表现为ST段压低伴T波高尖特殊心电图的发生机制尚不明确。de winter等[1]推测可能与浦肯野纤维解剖变异，心内膜有关离子传导延迟有关。有研究者[6,7]认为ST段相对下移与T波高尖可能与细胞膜上ATP敏感性钾通道（KATP）激活缺失有关，心肌缺血使ATP产生缺乏导致，LAD次全闭塞致心内膜下严重缺血而心外膜部分缺血造成基线抬高，ST段相对下移及超急性期T波样改变。

对于ST段压低或无明显ST段抬高的胸痛患者，首诊医生趋向高敏肌钙蛋白T（hs-CnT）检测作为早期诊断工具，快速诊断心肌梗塞，但对于de Winter ST-T改变这类ST段压低的胸痛患者，已证实与前降支近端完全闭塞或濒临闭塞有关，避免其他筛查手段耽误FMC-B时间，需按STEMI处理原则，紧急行血运重建。目前国内外急性冠脉综合征相关循证指南对心电图de Winter ST-T改变并未给出诊治意见，心电图de Winter ST-T改变在前壁心肌梗死中并不少见（约2%）[4]，应视作STEMI等危症，需紧急行冠脉造影检查，尽早完成再灌注治疗，避免不良心血管事件发生。临床中快速识别此类特殊心电图十分重要，可挽救患者生命，降低死亡率，改善预后。