球囊或支架难以通过时补救性应用“伙伴”导丝技术与GuidezillaTM延长导管的对比研究

郑法，宋琪，路长鸿，廉哲勋

经桡动脉入路的PCI已成为目前冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的主要治疗方式之一，出血少、创伤小、恢复快、患者依从性好、并发症少等是其主要优势，但复杂的冠状动脉（冠脉）病变[包括但不限于极度迂曲病变血管、慢性完全闭塞病变（CTO）、钙化病变等]仍是目前介入手术的重点和难点问题，“伙伴”导丝技术（BWT）和使用GuidezillaTM延长导管均是临床中较常用的提高球囊、支架通过性的有效方法，本研究旨在对复杂冠脉病变介入治疗中，补救性应用BWT与GuidezillaTM延长导管在手术成功率、安全性、手术时效性等方面进行比较，以期获得有效证据进而指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年12月至2019年12月于青岛阜外心血管病医院心脏中心行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中球囊或支架难以通过病变的患者，应用BWT或GuidezillaTM延长导管辅助球囊或支架通过靶病变并完成介入治疗，采用回顾性分析方法，分析患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、陈旧性心肌梗死（OMI）史等一般性资料；以及入组患者的靶血管、靶病变类型、造影剂用量、放射线剂量、靶病变特点（钙化、迂曲、弥漫等）、PCI的手术时间等数据，共50例患者，其中导丝组和导管组各25例。入选标准：①根据冠脉造影诊断为B型、C型病变（ACC/AHA指南），且需行PCI治疗的患者。②在指引导管支撑力不足情况下，选择“伙伴”导丝技术或GuidezillaTM延长导管两种不同技术方法增强指引导管支撑力。排除标准：①左主干分叉病变、CTO病变；②心功能Ⅳ级（NYHA）；③重要器官严重功能不全；④预计存活时间＜1年。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 操作方法“伙伴”导丝技术（BWT）：在PCI过程中, 先沿冠脉血管置入第一根冠脉导丝，送至冠脉远端，再沿第一根导丝置入第二根冠脉导丝，同样送至远端，第二根导丝可以是普通工作导丝，也可以是强支撑导丝，这样既提高指引导管稳定性，也能提供滑道作用，减少球囊或支架在冠脉内的摩擦力，帮助球囊或支架通过靶病变成功完成手术[1]。GuidezillaTM延长导管使用方法：在PCI术中，将GuidezillaTM延长导管无创头端沿固定的导丝末端装载上去，助手固定导丝末端，术者松开止血阀并推送GuidezillaTM延长导管进入指引导管内，在GuidezillaTM导管完全进入止血阀后，继续推送海波管至标记点附近，在X线透视下，将GuidezillaTM延长导管继续推送至指引导管远端，进入靶血管的相应位置。

1.3 统计方法本研究采用SPSS 21.0进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导丝组与导管组患者基线资料情况共纳入50例患者，导丝组25例，其中5例治疗失败[2例通过BWT未成功将支架送至靶病变处，改为使用GuidezillaTM延长导管后顺利完成手术，3例尝试多种技术介入仍未成功，改行冠脉旁路移植术（CABG）治疗]，导管组25例，1例介入未成功行CABG。对比入组患者的一般资料：年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、吸烟史、陈旧性心肌梗死史，统计学差异无意义（表1）。

表1 两组患者年龄、性别、危险因素对比

2.2 两组患者冠脉病变情况分析患者的靶血管分布情况，其中右冠发病率最高（48%）；其次为前降支（36%）；回旋支最少（16%）。靶病变分型方面，所有患者均为C型病变（ACC/AHA指南）；靶病变特点方面，合并有钙化、弥漫病变、迂曲病变12例（24%）；合并钙化、弥漫性病变15例（30%）；合并钙化、迂曲病变2例（4%），弥漫病变合并迂曲病变5例（10%）；分别统计分析两组数据，导丝组和导管组靶病变中钙化病变，差异无统计学意义（55.0% vs. 66.7%，P＞0.05）、弥漫病变数差异无统计学意义（90% vs. 95.8%，P＞0.05），迂曲、成角病变数差异无统计学意义（55% vs. 54.8%，P＞0.05）；介入术中支架难以通过靶病变37例（导丝组19例，导管组18例）；球囊难以通过靶病变13例（导丝组6例，导管组7例），表2。

表2 两组患者靶血管、靶病变特点、球囊（支架）输送困难比较

2.3 两组患者介入治疗情况本研究共纳入50例患者，导丝组25例中，20例手术治疗成功，成功率80%，5例治疗失败（3例使用GuidezillaTM延长导管继续手术介入成功，2例介入失败转至心外科行CABG治疗）；导管组25例中，24例手术治疗成功，成功率96%，1例介入未成功，采用其他方法亦无法完成介入治疗，最终转至心外科实施CABG治疗。两组患者在手术时间、对比剂用量、放射线剂量对比差异无统计学意义（P＞0.05）；介入手术中均无急性并发症发生（表3）。

表3 两组患者手术时间、对比剂用量、放射线剂量对比

3 讨论

随着桡动脉介入治疗手术的发展，尤其是桡动脉专用器材的不断研发，股动脉入路可获得强支撑的优点逐渐被弱化，目前常用提高桡动脉入路的导管支撑力和器材通过性的方法有：①增强系统支撑力，如选用强支撑的指引导管和指引导丝，应用子母导管[2]，采用指引导管深插[3]、球囊锚定[4]、内膜下远端锚定[5]等技术；②减少球囊或支架在血管中通行的摩擦力，如“伙伴”导丝技术（BWT）[6,7]、对病变进行充分预扩张、多导丝挤压斑块、导丝切割、采用Tornus导管等[8-11]；③对钙化或严重纤维化病变进行旋磨或旋切术以减轻钙化及斑块负荷[12]。

BWT最早于1997年Carlson等[13]报道了“伙伴”导丝作为一种新颖的技术被应用到临床，促进支架跨过靶病变；张书富等[14]报道了23例患者的小样本量研究，指出BWT在冠脉介入中安全有效；徐泽生等[7]对BWT做了进一步研究报道，选取33例患者，从冠脉开口起源异常或开口病变、冠脉严重迂曲或成角钙化病变、越过支架放置远端支架、冠脉弥漫性病变或远端病变、防止支架再狭窄病变球囊滑动、辅助后扩球囊通过病变、加强桡动脉路径指引导管的支撑力及不良反应等方面进行分析；王晓群等[15]则强调经桡动脉的BWT的应用；综上研究报道，BWT在处理开口、弯曲、成角、钙化、再狭窄等复杂冠脉病变时，可有效辅助球囊或支架通过靶病变。本研究中导丝组术中无并发症，手术成功率80%，其中2例转换为GuidezillaTM延长导管后完成手术，3例尝试多种技术后仍未成功，转至CABG治疗，证实BWT的安全性及有效性。

GuidezillaTM最早于2013年在美国上市，因其拥有更大的内径（0.057 in or 1.45 mm）和更小的外径（0.066 in or 1.68 mm）以及良好的深插性，在各大中心广泛应用。本研究靶病变中钙化病变27例（导丝组11例，导管组16例），迂曲病变24例（导丝组11例，导管组13例），弥漫性病变41例（导丝组18例，导管组23例），因部分靶病变合并两种或三种病变特点，本研究结果与Ma等[16]研究，严重的近端钙化（37%），其次是弥漫迂曲（10%），CTO病变（45%）和既往近端支架植入史（4%）和冠脉异常（4%）有出入，可能与统计方法及不同区域患者群体特点有关，本研究将CTO病变作为排除标准，故不属于本研究范畴；本研究发现靶血管发生率最高的是右冠（48%），其次是左前降支（36%）和左回旋支（16%），与Ma等研究（RCA 48%，LAD 35%，LCX 17%）结果一致；本研究导管组手术成功率（96%）与Ma等（99%）、曾繁芳等[17]（98.6%）、胡铂等[18]（98.3%）差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究主要对BWT与GuidezillaTM延长导管在球囊或支架通过困难时补救性应用的对比研究，在手术时间、对比剂用量和放射线剂量方面完成比较，三者结论中导管组较导丝组均值大，但差异统计学无意义（P=0.052，P=0.499，P=0.175）；2例应用BWT未成功，但其转为GuidezillaTM延长导管使用球囊掘进技术[19]使GuidezillaTM延长导管越过靶病变或靶病变近端，并成功实施支架植入。因此，在手术成功率方面GuidezillaTM延长导管要优于BWT（96%，80%）。同时，GuidezillaTM延长导管在CTO病变中应用非常广泛，Ma等[16]、曾繁芳等[17]、刘芳等[20]不同研究中均强调了GuidezillaTM延长导管在CTO病变中的作用，大大提高了CTO病变的导丝通过率。

两组均可有效提高复杂冠脉病变介入治疗的成功率，明显增强指引导管的支撑力，尤其在球囊或支架难以通过病变时补救性的应用，且验证了其具有较高的安全性，均无手术相关并发症出现；GuidezillaTM延长导管在更高难度的复杂冠脉病变的介入治疗，其优势或可更明显。

本研究虽然对复杂冠脉病变的介入治疗有一定指导意义，但由于条件限制，本研究尚有一定局限性；①术者技术水平、导丝或导管应用的熟练程度其一致性、可靠性难以得到保证。②样本量较少，且为单中心研究，可能导致研究结论的局限性及不确定性，需多中心大样本的研究。