血清载脂蛋白A1和胆碱酯酶在妊娠期肝内胆汁淤积症诊断及程度判定中的价值

南星宇，赵 军，张 婷，赵绍杰，董蕊锐，王 晶，邹 萍，叶宁珍

1南京医科大学附属无锡妇幼保健院产科，2检验科，江苏 无锡 214002

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholesta⁃sis of pregnancy，ICP）是一种常见且严重的妊娠期并发症，通常发生在妊娠中、晚期，并在分娩后48 h内消退。ICP 的主要发病特征是皮肤瘙痒、血清肝酶水平及总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高［1］。目前，临床对ICP 的诊断主要依赖于实验室指标TBA水平的升高。然而，有研究表明血清TBA水平会随着受试人群的不同而发生变化［2］。因此，仅依赖TBA指标诊断ICP疾病存在一定的局限性。近年来已经有研究证实了ICP 患者血清胆碱酯酶（cho⁃linesterase，CHE）和载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，APOA1）水平的异常［3-4］，然而很少有实验联合探究其在ICP疾病中的诊断价值。因此本研究通过比较ICP 患者和正常孕妇血清中CHE 和APOA1 水平的差异，探究其在ICP 疾病诊断及程度判定中的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2019年1月—2020年6月南京医科大学附属无锡妇幼保健院收治入院的100例ICP 患者为研究对象。另选取100例同时期入院产检的健康妊娠女性作为正常对照组。本研究经南京医科大学附属无锡妇幼保健院伦理委员会审查批准，所有研究对象均知情同意。

纳入与排除标准：ICP组患者均为单胎妊娠，其纳入标准均符合2011 年中华医学会妇产科学分会产科学组提出的ICP 诊疗指南。排除标准：数据不完整、胎儿先天性畸形、多胎妊娠、各种急慢性肝病（Wilsons 病、胆囊炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、α1⁃抗胰蛋白酶缺乏症、症状性胆石症、巨细胞病毒感染、Epstein⁃Barr病毒感染、自身免疫性肝炎、妊娠急性脂肪肝）、HELLP 综合征。同时，研究对象排除了其他可导致CHE 及APOA1 升高的妊娠期相关合并症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲状腺功能异常等疾病。同时，本研究依据2011 年中华医学会妇产科学分会产科学组提出的ICP 诊疗指南将ICP 患者按照血清TBA水平分为轻度ICP组60例（10 μmol/L≤TBA＜40 μmol/L，临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状），重度ICP组40例（TBA≥40 μmol/L，皮肤瘙痒严重）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

收集所有研究对象的年龄、体重、身高、孕次、分娩孕周、新生儿体重等基础病例资料，同时收集患者的血清肝功能指标，包括总胆红素（total biliru⁃bin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、TBA水平。

1.2.2 血清CHE和APOA1指标的检测

使用促凝管收集各组妊娠患者空腹肘静脉血，促凝血静置2 h，3 000 r/min 离心10 min，取血清移至EP 管中并冷藏。采用贝克曼AU5821 全自动生化分析仪检测CHE、APOA1。本文所采集的标本均是ICP患者治疗前的血液样本。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料经正态性检验均服从正态分布，用均数±标准差（）表示。两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，多组均数间的两两比较采用q检验。各数据间的相关性采用Pearson相关分析，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价血脂标志物的诊断价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础临床资料的比较

将ICP组和健康对照组的基础临床资料进行t检验分析，结果显示，两组患者的年龄、体重指数、孕次均没有显著差异（P＞0.05，表1），ICP组患者的孕周、新生儿体重均显著低于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组基础临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups （）

表1 两组基础临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups （）

2.2 两组肝功能指标的比较

将ICP组和健康对照组的肝功能指标进行t检验分析，结果显示，ICP组患者的TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL 指标均显著高于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组肝功能指标比较Table 2 Comparison of liver function index between the two groups （）

表2 两组肝功能指标比较Table 2 Comparison of liver function index between the two groups （）

2.3 各组CHE和APOA1的比较

将轻、重度ICP组和健康对照组的肝功能指标进行方差分析，结果显示，轻、重度ICP组患者的APOA1、CHE 指标均显著低于健康对照组，差异具有统计学意义。同时，轻度ICP组患者的APOA1、CHE 指标均显著高于重度ICP组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 各组CHE和APOA1指标的比较Table 3 Comparison of CHE and APOA1 between the two groups （）

表3 各组CHE和APOA1指标的比较Table 3 Comparison of CHE and APOA1 between the two groups （）

与健康对照组比较，*P＜0.001；与轻度ICP组比较，#P＜0.001。

2.4 血清CHE、APOA1 指标与总胆汁酸的相关性分析

将ICP组患者疾病治疗前的APOA1、CHE 指标与TBA 进行线性相关分析，结果发现APOA1、CHE与总胆汁酸有负相关性（P＜0.001），相关系数分别为-0.719、-0.571（图1）。

图1 APOA1、CHE与总胆汁酸的相关性分析Figure 1 Correlations between serum levels of APOA1，CHE and levels of total bile acid

2.5 血清CHE、APOA1指标诊断ICP的ROC曲线

绘制CHE、APOA1单个指标和联合指标联合诊断ICP 的ROC 曲线，并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）（图2）。结果发现APOA1和CHE的AUC 分别为0.871 和0.782，其Kappa 值为0.640 和0.500，P＜0.001，差异具有统计学意义；同时本研究显示APOA1 与CHE 指标联合检测的AUC 为0.909，其Kappa 值为0.820，P＜0.001，差异具有统计学意义（表4）。说明APOA1和CHE指标联合诊断ICP疾病具有较高的诊断价值。

表4 APOA1和CHE指标诊断ICP疾病价值分析Table 4 The diagnostic value of APOA1 and CHE in ICP

图2 APOA1和CHE指标诊断ICP的ROC曲线Figure 2 ROC curve for ICP diagnosis with APOA1 and CHE

2.6 血清CHE、APOA1指标对ICP程度判定的ROC曲线

本研究绘制CHE、APOA1单个指标和联合指标对ICP 程度判定的ROC 曲线，并计算AUC（图3）。结果发现APOA1 与CHE 的AUC 分别为0.843 和0.773，其Kappa 值为0.604 和0.545，P＜0.001，差异具有统计学意义；同时APOA1 与CHE 指标联合检测的AUC 为0.891，其Kappa 值为0.848，P＜0.001，差异具有统计学意义（表5）。说明APOA1 和CHE指标联合对ICP疾病程度判定具有较高的价值。

图3 APOA1和CHE指标对ICP程度判定的ROC曲线Figure 3 ROC curve for ICP degree determination with APOA1 and CHE

表5 APOA1和CHE指标判定ICP疾病程度的价值分析Table 5 The diagnostic value of APOA1 and CHE in ICP degree determination

3 讨论

ICP 是一种常见且严重的妊娠期特发性肝病。随着人群饮食习惯和生活环境的改变，其发病率在逐年攀升，目前已高达12.0%［1］。众所周知，ICP 具有严重的并发症，可导致胎儿早产、羊水粪染、胎儿宫内窘迫，甚至不明原因的胎儿宫内死亡等［4］。在本研究中，ICP组患者的孕周、新生儿体重均显著低于健康对照组，差异具有统计学意义，提示ICP患者不良妊娠结局的概率显著增加。因此早期诊断、干预及合理治疗可有效降低该病所造成的的母婴并发症，降低该病给母婴和其家庭带来的疾病痛苦和经济压力。目前，临床上对ICP 的诊断及程度判定主要依赖于TBA水平及肝酶水平的异常增高，其灵敏度和特异度均较低［2］。在本研究中，ICP组患者的TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL 均显著高于健康对照组，差异具有统计学意义。然而Kirbas 等［5］研究发现，测量方法、禁食情况、研究人群、诊断年龄等因素都会影响TBA的截断值。同时，Mays 等［6］发现国际上关于肝酶水平对ICP疾病诊断及程度判定的研究尚未达成明确共识。因此，依赖于TBA及肝酶水平对ICP 的诊断具有一定的局限性，研究ICP 疾病发生的敏感分子事件，并发现易感生物标志物可以为ICP 疾病的诊断和实施干预提供有效手段，对于促进人类母婴健康具有重要意义。

目前，关于ICP疾病的发病机制众说纷纭，除了雌激素升高、营养匮乏、遗传易感性、免疫应激和环境因素外，近年来，越来越多的研究表明ICP的发病与机体脂代谢异常具有一定的相关性［7］。Zhang等［8］探究了ICP 患者胎盘差异代谢谱，生物信息学分析发现患者的脂质代谢通路发生了显著改变。在本研究中，ICP组APOA1指标显著低于健康对照组，差异具有统计学意义，提示ICP 疾病的血脂指标存在异常。APOA1是高密度脂蛋白的重要组成成分，具有抗炎、抗氧化、抗氧自由基的作用，可以防止低密度脂蛋白被氧化，并会显著抑制免疫炎性介质间的相互影响，从而降低炎性反应及动脉粥样硬化斑块产生及进展的风险［9］。Martineau等［10］研究发现ICP患者血清中的APOA1 随着妊娠孕周的变化而显著降低。在本研究中，APOA1与总胆汁酸具有显著负相关性，相关系数为-0.719。本研究绘制APOA1诊断ICP的ROC曲线并计算AUC，结果发现APOA1的AUC 为0.871。同时本研究绘制APOA1对ICP 程度判定的ROC 曲线并计算AUC，结果发现APOA1 的AUC 为0.843。提示APOA1对ICP疾病及程度判定的诊断价值均较高，可以作为ICP 诊断及程度判定的蛋白质分子指标。

血清CHE 是一种由肝细胞合成的水解酶。当肝脏发生病变时，肝细胞的变性会导致其合成蛋白质的能力下降，进而引起患者血清CHE 水平的下降［11］。有研究表明，慢性肝炎和肝硬化患者血清中的CHE水平显著降低，其水平与营养指标的变化相一致［12］。同时，血清中CHE水平是评估肝脏疾病的最佳预后指标，当肝脏病变严重时，其CHE 水平显著降低。当肝脏病变好转时，CHE水平会显著上升［13］。同时张春芳等［14］研究发现血清CHE 水平与高敏C反应蛋白呈显著负相关，提示CHE与胆碱能抗炎通路密切相关。有研究表明ICP 的发病机制与炎症反应密切相关，当肝脏分泌的胆汁量迅速减少时，由于炎症反应的急性期反应，胆汁就会出现淤积［15］。因此，本研究推测，除了肝脏病变对CHE 水平的影响，炎症反应也是导致CHE 水平下降的因素之一。在本研究中，ICP 患者血清中CHE水平显著降低，且CHE 与总胆汁酸具有显著负相关性，相关系数为-0.571。本研究中CHE 诊断ICP的AUC 为0.782，CHE对ICP 程度判定的AUC 为0.773，提示CHE对ICP 疾病诊断及程度判定具有一定的价值。

同时，APOA1与CHE联合诊断ICP的AUC高达0.909，APOA1 与CHE 指标对ICP 程度判定的AUC为0.891。提示APOA1 与CHE 指标的组合可以成为ICP疾病诊断和程度判定的新的蛋白质分子标志物，具有重要的临床应用价值。

然而本研究仅是一个初步的探究，在将来的工作中应进一步扩大样本，通过研究ICP 患者血清APOA1 和CHE 含量在不同孕周的动态变化，以分析其对ICP 早期预测及诊断价值，建立新型分子标志物用于ICP 诊断及早期预测的合理监控体系，为ICP的防治提供新思路。