一种新型撕脱性骨折固定装置在踝关节周围撕脱性骨折手术治疗中的应用*

阳宏奇 雷青 陈松 陈立 刘峰 周伟力 蔡立宏 王康 杨军 刘文前

关节周围为关节囊、肌腱和韧带附着，当发生不可预料的肌肉收缩或机械外力作用时，常导致肌腱或韧带附着部位发生撕脱性骨折。内外踝、尺骨鹰嘴、第五跖骨基底部、髌骨下极、掌指关节等是发生撕脱性骨折的常见部位。这些部位多位于关节周围皮下，位置表浅，骨折内固定物引起软组织激惹的现象常见，常常是患者要求取出内固定的原因。较小的骨折块固定困难，治疗具有挑战性。为了稳定固定不同大小的撕脱性骨折，提供骨折块间加压，且减少撕脱性骨折块部位内植物的体积，降低软组织激惹的发生率，2019 年1 月至2020 年4 月，笔者采用一种新型撕脱性骨折固定装置固定内外踝撕脱性骨折并对患者进行随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共纳入18例患者。其中，男12例，女6例；平均年龄40.6 岁（22～73 岁）；致伤原因：摔伤10例，交通事故伤5例，扭伤2例，重物挤压伤1例。按照Lauge-Hansen分型，旋后内收型4例，旋后外旋型9例，旋前外旋型5例；受伤至手术治疗时间平均4 d（0～15 d）。术前常规予以患肢石膏托外固定或跟骨结节骨骼牵引术，抬高患肢、冰敷、消肿、消炎镇痛等治疗。本研究通过本院医学伦理委员会审批（2019-KL-002），所有患者术前均告知其可选择的治疗方案、可能存在的风险并签署知情同意书。

1.2 撕脱性骨折固定装置的设计

依据不同部位骨折形态设计尺寸合适的小的矩形钢板，钢板两侧设计圆柱形通道，供克氏针通过，钢板中心留置一个螺钉孔用于螺钉固定，机器将克氏针折弯成袢后，双臂经钢板双侧通道穿出，根据骨折部位解剖学形态预弯克氏针末端成钩状，钩紧密贴附于撕脱性块及近端骨皮质。一枚拉力螺钉将钢板固定于骨面，另一枚拉力螺钉紧贴袢的远侧缘向近侧斜行置入，钩向近侧滑动以实现骨折端加压。撕脱性骨折固定装置的形态见图1。

图1 撕脱性骨折固定装置的形态（实用新型名称：一种用于撕脱性骨折的固定装置；专利号：ZL 2018 2 2108346.X）

1.3 手术方法

手术在腰麻或气管插管全身麻醉下进行，大腿近侧上气压止血带。术前1 h 予以头孢唑啉2.0 静滴预防感染。外踝骨折患者取侧卧位，常规消毒铺单，行外踝外侧切口或踝关节后外侧切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，显露骨折端，骨折复位，点状复位钳临时固定骨折，撕脱性骨折固定装置贴服于骨皮质，必要时根据外踝形态预弯克氏针钩，使钩紧密把持骨折块，经钢板螺钉孔钻孔，测深，置入拉力螺钉，屈伸、内外翻踝关节，验证骨折稳定性；若骨折端加压不够，紧贴袢的远侧缘向近侧斜行置入另一枚拉力螺钉，使骨折端加压。对合并后踝骨折者，分离踇长屈肌腱、腓骨短肌腱间隙，复位后踝骨折，空心螺钉固定。生理盐水冲洗伤口，依层缝合伤口。

内踝骨折患者取仰卧位，对侧臀部垫高。行内踝后侧弧形切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，显露骨折端，清除骨折端嵌入的软组织，复位骨折，点状复位钳临时固定骨折，撕脱性骨折固定装置贴附于骨皮质，必要时预弯克氏针钩使之紧密把持内踝骨折块，余处理同钩钢板固定外踝。

1.4 术后处理

术后给予头孢唑啉2.0g 静脉滴注1 次预防感染。患肢石膏托外固定并抬高，予以消肿、消炎镇痛治疗，术后1 d 予以低分子肝素钠皮下注射预防深静脉血栓形成，患肢禁止负重，指导患者行患肢功能锻炼。术后1 d 复查踝关节正侧位片及CT 成像。患者能耐受的情况下扶拐患肢不负重行走。术后2 周去除石膏托外固定开始踝关节屈伸运动，双踝骨折患者一般术后4 周开始踝关节内外翻运动，骨折脱位型患者术后6 周开始踝关节内外翻运动，骨折合并关节面塌陷患者术后8 周开始踝关节内外翻运动。双踝骨折且骨质好的患者术后6 周患肢开始部分负重；骨折脱位患者及骨折合并关节面塌陷或骨折合并下胫腓联合韧带损伤并行下胫腓联合关节固定者，术后8～10 周患肢开始部分负重，根据功能锻炼情况逐步过渡到患肢完全负重。

术后每个月骨科门诊复查至骨折愈合，以后每3～6 个月复查，据复查情况决定患肢负重情况。随访满1 年者按照AOFAS 踝-后足评分系统行踝关节功能评定。

2 结果

本组共18例患者，随访12～27 个月，撕脱性骨折固定装置用于固定内踝撕脱性骨折13例，用于固定外踝撕脱性骨折5例。术后踝关节正侧位片及CT 成像均示骨折对位对线好，内固定位置好。术后未出现伤口感染、伤口不愈合及皮肤坏死。骨折均I 期愈合，骨折无继发性移位、不愈合或畸形愈合。末次随访AOFAS 踝-后足评分93.6 分（80～100 分）。影像学检查未见骨关节炎征象及异位骨化表现。踝关节功能及对线良好。1例内踝骨折患者和1例外踝骨折患者偶感内/外踝轻微刺痛，1例内踝骨折患者和1例外踝骨折患者感长距离行走后内/外踝轻微疼痛，均行内固定取出术，软组织激惹的发生率为22.2%（4/18）。其他14例患者踝关节无疼痛，其中4例患者行内固定取出术，10例患者拒绝行内固定取出术。

典型病例1：患者，男，65 岁。交通事故致右踝关节肿痛、活动受限1 d 入院（见图2）。

图2 A、B.右踝关节正侧位片示右三踝骨折，旋后外旋型4°；C、D.右踝关节CT 成像示右三踝骨折，右内踝撕脱性骨折；E、F.术后1 d 右踝关节正侧位片示右踝关节骨折解剖复位，右内踝以撕脱性骨折固定装置固定；G、H.术后1 年右踝关节正侧位片示右踝关节骨折愈合好，撕脱性骨折固定装置固定右内踝

典型病例2：患者，女，29 岁。摔伤致左外踝疼痛、活动受限2 h 急诊入院（见图3）。

图3 A、B.左踝关节正侧位片示左外踝骨折，旋后外旋型2°；C、D.左踝关节CT 成像示左外踝撕脱性骨折并移位；E、F.术后1 d 左踝关节正侧位片示左外踝骨折解剖复位，撕脱性骨折固定装置固定；G、H.术后1 年左踝关节正侧位片示左外踝骨折以撕脱性骨折固定装置固定，骨折愈合好；I、J.左外踝撕脱性骨折固定装置取出术后1 d 复查左踝关节正侧位片示左外踝骨折愈合好，内固定已取出

3 讨论

撕脱性骨折大多是关节内骨折，多位置浅表，治疗原则上要求达到解剖复位。主要固定方式包括螺钉、克氏针钢丝张力带、带线锚钉和钢板螺钉固定。使用螺钉或可吸收螺钉固定大骨块，但是对于骨质疏松患者、小的骨折块，或粉碎性骨折，当钻孔或拧入螺钉时易破坏骨折块，因此，螺钉固定更适合大的撕脱性骨折块且无重度骨质疏松者[1-2]。对严重粉碎性骨折不能用螺钉固定者，可选择克氏针钢丝张力带或带线锚钉，然而，手术操作在骨折块和韧带间的过渡区，操作不方便。当使用细的不锈钢丝固定时，过大张力将损伤韧带和破坏骨折块。尽管钢丝张力带固定内踝稳定性好，Fowler 等[3]认为由于内踝皮肤薄，骨折的解剖位置和软组织激惹，似乎成为避免使用这种固定的理由。带线锚钉应用于小的骨折块不能提供精确的复位，因为它提供旋转向量[4-5]。钢板固定小的骨折块的作用有限，当骨折线到外踝尖端的距离小于2 cm 时，钢板不能有效固定[6]。虽然锁定钢板螺钉内固定的出现一定程度上改进了外踝远端的固定，但是其价格昂贵，增加了医疗费用，外踝外侧钢板由于位置浅表，出现内植物突出，外踝后侧钢板向远端放置时易出现腓骨肌腱激惹。Lee 等[7]报道钢板螺钉内固定治疗外踝骨折患者中内固定引起症状的发生率达45.5%，同时95.5%的患者要求取出内固定。Brown 等[8]报道31%的患者在外踝内固定部位存在疼痛，即使取出内固定，仍有50%的患者继续存在疼痛。

钩钢板的优点是通过将张力转化为经过骨折部位的压力而实现机械效能，与张力带原则一致[9]。钩钢板已经成功用于治疗手部小的撕脱性骨折，较缝合锚为拇指尺侧副韧带撕脱性骨折提供更坚强的固定，为骨折块提供更精确的复位，并能提供稳定固定以早期开始功能锻炼[4]。钩钢板已被成功用于桡骨远端分水岭以远骨折块的固定[10]。特殊的钩设计能成功固定腓骨远端粉碎性骨折块，由于钩钢板的设计，钢板和腓骨肌腱的撞击可能引起腓骨肌腱炎[11]。

该研究使用一种新型撕脱性骨折固定装置固定13例内踝撕脱性骨折，5例外踝撕脱性骨折，术中踝关节屈伸及内外翻运动证实骨折固定稳定，术后无继发性骨折移位，骨折均I 期愈合，说明撕脱性骨折固定装置固定踝关节周围撕脱性骨折稳定性可靠，骨折再移位风险小。无伤口感染、伤口不愈合等并发症。4例患者出现内/外踝轻微疼痛，软组织激惹的发生率为22.2%（4/18），低于Ostrum 等[12]研究克氏针钢丝张力带固定内踝骨折、钢板螺钉固定外踝骨折软组织激惹的发生率38%（10/26）；撕脱性骨折固定装置固定外踝骨折未出现腓骨肌腱撞击，说明撕脱性骨折固定装置的软组织友好性，这与撕脱性骨折固定装置在内外踝尖内固定物体积小、紧贴骨面、低切迹的特点密切相关。对于较小的骨折块，通过设计合适尺寸的撕脱性骨折固定装置，改进材料的力学性能，有望实现较小骨折块的可靠固定。

与空心螺钉固定内外踝骨折相比，这种新型撕脱性骨折固定装置无需经过骨折面固定，减少了经过骨折面钻孔对骨的热损伤，对于小于螺钉直径3 倍骨块，亦能稳定固定，减少了固定过程中骨块碎裂的风险，对于儿童内外踝骨折可减少螺钉内固定相关骺板损伤的发生。相对于克氏针钢丝张力带固定内外踝骨折，这种新型撕脱性骨折固定装置固定有操作简便、内外踝尖内固定体积小、低切迹等优点。

由于解剖个体的差异，术中必要时需预弯克氏针钩使其与骨质紧密贴合，牢固把持骨块，通过螺钉的固定，实现钩对骨折端的加压，钩的加压方向必须垂直于骨折线。

该研究的不足之处是样本量较小，无对照研究，随访时间有限，有望通过大样本、对照研究、更长时间的随访来验证这种新型撕脱性骨折固定装置在踝关节周围撕脱性骨折固定中的有效性。

新型撕脱性骨折固定装置固定踝关节周围撕脱性骨折有固定稳定、软组织友好的特点，可作为踝关节周围撕脱性骨折固定的一种选择。