加速康复外科理念指导下混合型单髁关节置换术后的疗效分析

郭东辉，马世强，赵云超，董军，周婷婷，贾改改，邢宝瑞，李晓明

(河北省沧州中西医结合医院骨关节外三科，河北 沧州 061000)

膝关节骨关节炎是常见慢性疾病之一，且在世界范围内成为致残的主要原因，给患者和社会带来巨大的经济负担。单髁关节置换术是治疗膝关节前内侧骨关节炎有效的治疗手段之一，其创伤小，恢复快，且保留原有的解剖结构，膝关节本体感觉好。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是经过循证医学证据证明有效的围术期管理方案[1]。该理念融合外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学以及心理学等多学科理念，为解决术后疼痛和围手术期并发症提供了科学的方案[2-3]。在关节外科领域，良好的术后康复是膝关节置换手术获得良好中长期疗效的前提，而围术期镇痛、控制出血等问题一直是关节置换术后康复的最大困扰，也是关节外科医生关注的重点[4-5]。混合型单髁膝关节置换结合ERAS理念，规范UKA围术期管理，减少术后并发症，缩短患者住院时间，提高满意度，将有利于UKA技术更好的发展和推广。本文对我科2018年2月至2019年6月进行的75例初次单侧混合型单髁膝关节置换术患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月至2019年6月于河北省沧州中西医结合医院关节科收治前内侧骨关节炎行初次混合型单髁膝关节置换术的患者75例，采用随机数字表法分为两组，加速康复理念指导下的手术患者40例(观察组)，常规手术患者35例(对照组)。两组患者的手术均由同一医疗小组完成。观察组男性17例，女性23例，年龄47～82岁，平均(58.63±7.95)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为(25.26±2.21)kg/m2，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)为(6.70±1.07)分，美国特种外科医院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝关节评分为(60.00±6.61)分；对照组男10例，女25例，年龄46～71岁，平均(60.80±5.76)岁，BMI为(25.01±2.44)kg/m2，VAS评分(6.87±1.13)分，HSS评分(59.17±5.47)分。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经过了伦理委员会的批准，编号为sop/013/01.0。

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准：(1)所有患者在术前签署院内伦理委员会批准的知情同意书，均给予X线等影像学检查；(2)患者均为膝关节前内侧间室骨关节炎，X线片显示骨对骨，经保守治疗无效；(3)屈曲挛缩、内外翻畸形<10°；(4)MRI显示前后交叉韧带形态、张力、功能完好；(5)外翻应力位X线片评估外侧间室和内侧副韧带均良好，无损伤。排除标准：(1)心、脑、肺等基础病未能得到控制；(2)膝关节既往有手术史；(3)依从性较差；(4)屈曲挛缩、内外翻畸形>10°；(5)伴有严重的脊柱、髋、踝关节疾病影响膝关节功能者；(6)MRI显示前后交叉韧带磨损断裂；(7)外翻应力位X线片显示外侧间室间隙变窄和内侧副韧带松弛。

1.3 围术期管理方案

1.3.1 围术期处理方法 观察组患者采用加速康复外科理念进行围手术期管理，而对照组患者则采用传统常规围手术期管理措施。

观察组术前进行健康教育，医护一体采用视频宣教，告知患者住院流程及关节置换手术过程，对患者进行个体化心理疏导，加强期望值管理，缓解焦虑。术前预康复锻炼，告知并解答手术相关知识。联合营养科术前营养测评，制定营养方案，进食高蛋白、高热量、高维生素食物。术前2 h可饮用清亮液体200～400 mL，术前4 h可进食稀饭，术前6 h可进食馒头、牛奶，术前8 h进食鸡蛋、肉类等固体食物。术前超前镇痛，口服塞来昔布0.2 g(2次/日)，不常规放置尿管。一般采用腰麻麻醉，给予地塞米松10～20 mg静注，预防恶心呕吐，联合关节周围鸡尾酒疗法。限制性输液管理，采用液体加温装置，常规监测体温，采用保温毯保温。术前1 g氨甲环酸输入，术中关节腔注入1 g氨甲环酸，不留置引流管，术后1 h、3 h静脉输入1 g氨甲环酸。术后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，预防恶心呕吐。采用多模式联合镇痛，患肢超声引导下置入股神经泵，术后冰袋冷敷，术日给予帕瑞昔布40 mg肌肉注射，第2日口服塞来昔布0.2 g(2次/日)，术后头孢呋辛1.5 g/8 h，补液量300 mL。早期进食，无恶心呕吐可饮水200 mL，如无不适可进流食200 mL，术后逐步恢复正常饮食。麻醉恢复后鼓励患者开始功能锻炼，肌肉等长、等张收缩运动，术后4～6 h患肢如能直腿抬高，即可在助行器辅助下下床活动。

对照组常规围术期宣教，无营养支持，禁食12 h，禁水4 h，常规留置尿管，无超前镇痛。术中采用腰麻麻醉，不强调液体管理，常规监测体温，留置引流管。术后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，术后静脉镇痛泵镇痛，冰袋冷敷，口服塞来昔布0.2 g(2次/日)，头孢呋辛1.5 g(2次/日)，补液量1 000 mL，按麻醉方法不同，术后6 h进食稀饭或小米粥，麻醉恢复后指导患肢进行功能锻炼，肌肉等长、等张收缩运动；术后24 h拔管后下床活动。

1.3.2 手术方案 此次研究中观察组和对照组患者均由同一医疗小组负责手术治疗及管理。所有采用假体为第三代Oxford单髁膝关节组件系统，股骨侧为生物型固定假体，胫骨侧为骨水泥型假体，手术操作在参照Oxford单髁膝关节系统手术技术操作手册的基础上加以改进[6]。

1.4 观察指标及数据收集 记录两组患者手术出血量、术后下地时间、住院时间、术后24 h血红蛋白值。记录术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、12个月VAS评分，术后1个月、3个月、12个月膝关节HSS评分及术后膝关节活动度(range of motion，ROM)。

2 结 果

观察组的术中出血量、住院时间、术后下地时间及术后24 h血红蛋白下降数值和对照组比较，差异有统计学意义(见表1)。

表1 术中出血量、住院时间、术后下地时间及术后24 h血红蛋白值下降数值比较

手术前后不同时间点间VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)，存在时间效应；两组患者间VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)，存在分组效应；术前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义，两组术后1 d、3 d、7 d、1个月及3个月的VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月时VAS评分比较差异无统计学意义，时间因素与分组因素不存在交互效应(P>0.05，见表2)。

表2 两组VAS评分比较分)

手术前后不同时间点HSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)，存在时间效应；两组患者HSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，存在分组效应；术前两组患者间患膝评分比较，差异无统计学意义，两组术后1个月及3个月的HSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月时HSS评分比较差异无统计学意义，时间因素与分组因素不存在交互效应(P>0.05，见表3)。

表3 两组HSS评分比较分)

手术前后不同时间点患者ROM比较，差异有统计学意义(P<0.001)，存在时间效应；两组患者ROM比较，差异有统计学意义(P<0.001)，存在分组效应；术前两组患者ROM比较，差异无统计学意义，两组患者术后1个月、3个月的ROM比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月时ROM差异无统计学意义，时间因素与分组因素不存在交互效应(P>0.05，见表4)。

表4 两组膝关节ROM比较

两组均无感染患者，伤口一期愈合，观察组3例出现并发症，下肢深静脉血栓2例，恶心呕吐1例。对照组并发症9例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓3例，恶心呕吐4例，泌尿系感染1例，发生率为25.71%，明显高于观察组的7.5%，差异有统计学意义(χ2=4.608，P=0.032)。末次随访时，两组病例均未发生感染、假体松动、垫片脱位等并发症。

典型病例为一55岁男性患者，主诉：右膝关节疼痛3年，加重6个月，初步诊断为右膝关节前内侧间室骨关节炎，入院后完善术前准备，术前进行健康教育，指导功能锻炼，使用塞来昔布超前镇痛，采取常规入路行右侧单髁膝关节置换手术。术前、术后1 h、3 h静点1 g氨甲环酸，关节腔1 g氨甲环酸注射，术中关节囊及术区“鸡尾酒”注射镇痛，术后股神经泵镇痛，口服给药加静脉给药联合使用。患者术后第6小时扶助行器下地活动，术后1天右膝关节屈曲达110°。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右膝内侧间隙消失，骨磨骨 图2 术后右膝负重X线片示假体位置良好，无松动

3 讨 论

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也称快速通道外科(fast track surgery，FTS)，最早由丹麦的Henrik Kehlet教授于1997年提出，采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后快速康复，达到缩短患者住院时间、降低术后并发症发生以及降低再入院风险和死亡风险的目的，其终极目标是达到手术无痛无风险(pain and risk free)[7]。而临床实践结果及循证医学证据均证实了这一理论的有效性及安全性[8]。

围手术期疼痛的控制是ERAS管理模式中的重要部分，也是实现快速康复的前提。目前国际上已将疼痛列为第五生命体征，围术期疼痛管理已经成为关节置换手术关注的的焦点[9]。在关节置换围手术期中，75%的患者存在明显的疼痛[10]，手术创伤造成组织损伤及神经刺激，释放炎性介质，降低痛觉感受器阈值，造成痛觉敏化。术后的疼痛影响睡眠，增加恶心、呕吐及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，进而影响手术的效果及患者的满意度[5]。目前围术期采用多模式镇痛进行疼痛管理，通过把作用机制不同的药物相结合，同时也降低单种止痛药物的剂量及其产生的毒副作用，获得了良好的镇痛效果[11]。本研究中，观察组采用ERAS理念下混合型单髁膝关节置换，术前对患者进行心理干预，减轻患者焦虑不安的感觉，术前超前镇痛、术中“鸡尾酒”浸润注射和术后股神经阻滞，VAS评分优于对照组。围术期良好的疼痛管理，对患者术后早期恢复可以起到非常好的效果[12]。

单髁膝关节置换的患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、消化道溃疡等内科疾病，术后心脑血管事件、恶心、呕吐、消化道溃疡等并发症比较常见，在ERAS理念指导下，大大降低术后手术风险，促进患者早期康复，减少术后并发症的发生[13]。本研究发现通过ERAS流程管理，可以减少术中的出血量以及术后24 h血红蛋白降低的数值。观察组术前对患者恶心、呕吐的危险因素进行评估，高风险患者给予盐酸昂丹司琼预防性应用。术后若仍有恶心、呕吐，使用抗呕吐药物，减少阿片类药物使用，明显降低恶心、呕吐发生率。经过有效的疼痛管理，患者可以早期下床活动，通过肌肉收缩加速全身血液循环，减少下肢静脉血栓形成等并发症。我们一般根据患者的恶心呕吐以及直腿抬高情况，决定是否下地活动，观察组术后下地时间优于对照组，ERAS可以促进患者的快速康复，缩短住院时间，促进早期膝关节功能恢复[14-15]。

对于混合型单髁关节置换术，我们在股骨侧应用生物型假体，胫骨侧应用骨水泥固定。对于国人来说，骨骼相对于西方人比较小[16]，通过我们的病例发现，胫骨侧假体型号选择一般A号和B号较多，对于瘦小的的女性患者，多采用AA号假体。如果胫骨侧采用生物型固定，胫骨假体接触面积小，而且多伴有骨质疏松，假体松动、失效的可能性非常大，因此，我们采用了混合型的单髁关节置换，有以下几点优势：(1)股骨侧应用生物型假体可以节省手术时间。对于股骨和胫骨侧假体固定均用骨水泥，国内有在一个骨水泥固化时间内同时固定胫骨和股骨假体，也有分次固定的。如果分次固定的话延长了手术时间，也增加了手术风险。如果充分掌握好骨水泥技术，同时固定是可行的。(2)应用生物型股骨假体可以减少骨水泥的渗漏，减少处理骨水泥的时间。(3)减少骨水泥固定的并发症包括假体松动、骨水泥透亮线的发生。(4)减少胫骨侧应用生物型固定的松动失效发生率，国人骨骼小，多伴有骨质疏松，采用生物型固定会增加失效率。

综上所述，ERAS理念指导下的混合型单髁膝关节置换术可以减少术中出血，减缓术后早期疼痛，减少恶心、呕吐及深静脉血栓等并发症发生，早期下床活动，缩短住院时间，促进患者的早期功能锻炼及恢复，提高术后满意度。