夹管训练结合膀胱功能康复训练对老年脑出血神经源性膀胱患者排尿功能及生活质量的影响

王舒蓉，杨海玲，姜素兰

南通大学附属海安医院神经外科二区，江苏南通226600

随着科学技术的进步和发展，人口的寿命延长，人口老龄化现象愈加严重，脑卒中的发生率不断增高。我国每年约新增200 万脑卒中患者，常伴有运动功能障碍、言语功能障碍、感觉异常等并发症。其中，37%～58%的患者会发生神经源性膀胱[1-2]。神经源性膀胱是指在卒中发生等神经系统损伤发生后，控制排尿功能的神经中枢受损而引起的膀胱和尿道功能异常，是常见的脑卒中并发症之一[3]。临床中常用的治疗方法包括膀胱功能训练、药物治疗、理疗或手术治疗等[4-5]，但常因治疗时间过长、并发症较多取得的疗效有限。临床中多同时采取留置导尿的处置方式以暂时缓解尿潴留及尿失禁等症状。近年研究结果表明，夹管训练能够有效的缓解留置导尿管后的排尿功能障碍[6]。本研究通过对老年脑出血所致神经源性膀胱患者进行常规膀胱康复训练联合夹管训练，以寻求更优的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年6月海安市人民医院神经外科收治的脑出血所致神经源性膀胱的老年患者76 例，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组38 例。观察组中男性23 例，女性15例，年龄67～80 岁，平均年龄（73.5±4.0）岁；病程18～30 d，平均（25.6±4.0）d。对照组中男性20 例，女性18 例，年龄65～81 岁，平均年龄（72.9±4.5）岁；病程16～32 d，平均（26.8±3.7）d。2 组患者的年龄、性别、病程、神经源性膀胱类型、严重程度、治疗依从性、并发症发生率和尿管脱落等方面差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组和对照组基线资料对比

1.2 纳入与排除标准 纳入标准（1）患者需符合中国脑出血诊治指南（2019）[7]中脑出血的相关诊断标准：患者为急性起病，具有神经功能缺损症状，或伴有头痛、呕吐、血压升高、意识障碍等并发症；CT 或MRI等影像学检查提示明确出血灶。（2）患者年龄≥65岁。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）患者伴有认知功能障碍不能配合治疗及问诊，或伴有感觉功能异常及其他精神疾病；（2）患者伴有其他疾病引起的排尿功能异常或其他泌尿系统疾病；（3）患者伴有严重的心、肾、肝及其他脏器的疾病。具有上述任意一项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法 对照组进行常规膀胱功能训练（1）充分饮水[8]，保证每日1.5～2.0 L 的饮水量，充分考虑患者的饮食生活习惯制定个性化饮水方案。日间每隔3 h饮水0.3～0.4L，或3 餐前后分别饮水0.5～0.6L。（2）扳机点排尿训练，嘱患者双腿分开想象排尿的感觉，同时刺激患者大腿内侧及耻骨上区，记录下患者反馈由排尿感的刺激点，通过加强刺激以促进逼尿肌收缩并激活自主排尿反射。每日1 次，每周治疗5日，连续治疗4 周。（3）CREDE 挤压法,在患者膀胱充盈的状态下，治疗师用手掌根处由轻到重的按压会阴部刺激膀胱。每日1 次，每周治疗5日，连续治疗4 周。（4）间歇性清洁导尿,患者保证每日充分饮水后，在扳机点排尿训练后对患者进行清洁导尿。依据患者的残余尿量调整间歇性导尿的治疗方案。具体方案如下：早期可每4 h 导尿1 次，同时控制液体的摄入量；当患者2 次导尿间自动排尿200 mL 以上且残余尿量少于200 mL 时，可每8 h 导尿1 次；当患者每2 h 可自主排尿至少2 次，且残余尿量少于膀胱容量的1/5 或80 mL 时，即可停止间歇性清洁导尿[9]。

观察组在对照组的治疗方案基础上加入夹管训练：针对弛缓性膀胱和近似生理性膀胱，指导患者卧位并全身放松，想象正位于卫生间中，听着流水声准备排尿。当患者有明显的排尿意图时开放尿管，并嘱患者做用力排尿的动作。每次开放时间约30 min，当膀胱排空后夹闭尿管。若患者无自主排尿意图，则每3 h 开放尿管约30 min。依据膀胱残余尿量可调整夹闭尿管的时间，单次最长夹闭时间不应多于4 h；针对痉挛性膀胱，安抚患者情绪，鼓励患者多下床活动。当患者有明显排尿意图时，开放尿管，嘱患者适当用力，缓慢排尿，每次开放约45 min，当膀胱排空后夹闭尿管。若患者无自主排尿意图，则每2 h 开放尿管约45 min。

1.4 观察指标与方法 （1）疗效评定,依照《中医病证诊断疗效标准》[10]中所述判断标准并采用多普勒超声对患者的残余尿量进行测定。痊愈,患者临床症状及体征消失，可自主排尿，下腹胀满感明显减轻，膀胱残余尿量＜50 mL；显效,患者排尿不畅等临床症状明显减轻，膀胱残余尿量≥50 mL 且＜100 mL；有效,患者临床症状有所缓解，膀胱残余尿量≥100 mL 且＜150 mL；无效,患者的临床症状及体征未得到缓解，不能自主排尿，膀胱残余尿量＞150 mL。各组临床有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）2 组患者的排尿功能恢复情况,记录2 组患者在拔除尿管后的首次排尿时间和首次排尿量，同时记录排尿困难例数。（3）国际下尿路症候群症状评分（lower urinary tract symptoms,LUTS）[11],对患者的排尿状况进行评分，共7 项内容，每项满分5 分，共35 分，得分越高提示患者的排尿功能越差。（4）WHO 生活质量量表（quality of life scale,QOL），共包含躯体、心理、社会、环境、综合等5 各方面共26 个项目，每个项目得分为1～5 分，得分越高表明患者对目前的生活质量越满意。（5）改良Barthel 指数（modified Barthel index,MBI），包含进食、修饰、穿衣、如厕、移动等共10 项自理相关能力评估，用于评测患者的ADL能力。总分100 分，得分越高表示患者在日常生活中的自理能力越强。

1.5 统计学分析 采取SPSS 22.0 对数据进行统计学分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本t检验；以例数和百分率表示等级资料，以非参数Wilcoxon 秩和检验进行比较。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较 观察组患者的临床有效率明显高于对照组（＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者临床有效率比较[例(%)]

2.2 2 组患者排尿功能情况比较 观察组患者的首次自主排尿时间少于对照组，而首次排尿量多于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者的排尿功能情况比较（±s）

表3 2 组患者的排尿功能情况比较（±s）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 首次自主排尿时间（h）首次排尿量（mL）对照组（n=38）观察组（n=38）4.27±0.92 2.71±0.58△269.38±68.22 342.39±87.45△

2.3 2 组患者LUTS 评分、QOL 评分及MBI 比较 观察组患者的LUTS 评分低于对照组，而QOL 评分及MBI 高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者LUTS 评分、QOL 评分及MBI 比较（±s，分）

表4 2 组患者LUTS 评分、QOL 评分及MBI 比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

组别 LUTS治疗前 治疗后MBI治疗前 治疗后对照组（n=38）观察组（n=38）QOL治疗前 治疗后29.25±4.90 28.87±5.03 18.37±3.22*13.53±2.69*#58.39±11.20 58.92±10.74 74.16±9.80*79.80±10.03*#21.56±1.80 22.17±2.20 52.24±3.09*70.43±4.27*#

3 讨论

随着人口平均寿命的提高，我国人口老龄化的程度加重，脑血管疾病的发生率逐年升高。脑卒中是老年人群中发生率极高的脑血管病，具有高致残率、高死亡率，常因脑组织内血管破裂或阻塞进而引起脑组织损伤。正常人的排尿过程受中枢神经支配，括约肌舒张的同时逼尿肌收缩，使得尿液排出[12]。当患者发生脑卒中后，控制排尿功能的中枢神经受损，进而引起膀胱和尿道功能障碍，排尿低级中枢失去控制，临床表现以尿失禁与尿潴留为主[13-14]。神经源性膀胱是脑卒中的常见并发症之一，若不及时治疗，会引起慢性肾衰竭、尿路感染等严重并发症，影响患者的生活质量和心理健康，同时也给家庭带来巨大的经济负担[15-16]。临床中常通过膀胱功能训练、功能性电刺激、间歇性导尿等方法对神经源性膀胱患者进行治疗，近年来的中医特色疗法也取得了较好的疗效[11]。

相关研究结果表明，膀胱功能康复训练可以有效的刺激膀胱功能的恢复，增强膀胱的周期性，同时减少尿路感染等泌尿系统并发症的发生，减少患者膀胱内的残余尿量[17-19]。临床中常采取夹管训练的方式处置排尿功能障碍的患者。本研究中，对照组患者接受常规膀胱功能康复训练，观察组患者在此基础上加入夹管训练。在患者留置导尿管期间内给予患者夹管训练，可有效促进患者的自主排尿功能的恢复。在患者有尿意或膀胱胀满时打开导尿管，指导其想象并用力排尿，膀胱内的尿液可以对膀胱壁进行刺激，有利于患者排尿反射的重塑[20-21]。随后夹闭导管，在患者膀胱再次充盈或有尿意时打开夹管。此训练可有效的改善患者的膀胱感觉和功能，促进括约肌和逼尿肌功能的恢复，同时可减少患者对导尿管的心理依赖，研究证实，术后留置导尿管的患者经夹管训练后，尿潴留等并发症的发生率降低，同时膀胱功能可更快的恢复[22-24]。本研究中，观察组的患者临床治疗有效率明显高于对照组，同时首次排尿量明显高于对照组，而首次自主排尿时间明显少于对照组，与陈敏[25]的研究结果一致，提示膀胱功能康复训练结合夹管训练能够更好的改善患者的排尿功能，同时能更好地改善患者的下尿路症状，促进患者日常生活活动能力的恢复，同时提高患者的生活质量。一项纳入3 899 例患者的分析表明，夹管训练是一种可有效降低留置导尿管患者尿潴留及排尿困难发生率的训练方式，同时可有效减少尿管重置的发生[26]。本研究中通过给予观察组患者夹管训练验证了其临床疗效。

综上所述，夹管训练结合膀胱功能康复训练可改善老年脑出血所致神经源性膀胱患者的膀胱功能和排尿情况，同时减少患者的下尿路症状，改善患者的生活状态，临床中值得推广应用。此外，本研究由于研究环境受限，未能对患者的临床长期疗效进行随访，且缺乏对尿路感染等相关并发症发生率的评价。同时因样本有限，其结果的有效性较为局限。在今后的研究中可增加样本量，同时优化研究方案，以获得更为有效的结果，今后老年脑出血所致神经源性膀胱患者的治疗提供新的依据。