沙库巴曲缬沙坦片对维持性血液透析患者慢性心力衰竭的疗效

黄志勇

[關键词] 血液透析;慢性肾衰竭;心力衰竭;沙库巴曲缬沙坦;肌钙蛋白

[中图分类号] R541          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0099-04

Therapeutic efficacy of sacubitril valsartan sodium tablets on chronic heart failure in patients with maintenance hemodialysis

HUANG Zhiyong

Department of Nephrology， the People′s Hospital of Macheng City in Hubei Province， Macheng    438300， China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficacy of sacubitril valsartan sodium tablets on chronic heart failure in patients with maintenance hemodialysis. Methods A total of 70 maintenance hemodialysis patients with chronic heart failure admitted to and treated in the Department of Nephrology of Macheng People′s Hospital from January 2019 to June 2020 were analyzed retrospectively. They were divided into the control group and the treatment group， with 35 cases in each group. The index changes of 6-minute walk test （6MWT）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， N terminal pro B type natriuretic peptide （NT-proBNP）， cardiac troponin T （cTnT）， cardiac troponin I （cTnI）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and K+ were compared between the two groups. Results 1.The distance of 6MWT in the treatment group was （386.72±68.48） min， which was longer than that of （339.59±69.39） min in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. 2.LVESD and LVEDD in the treatment group were （43.25±5.23） mm and （47.85±9.69） mm， which were significantly lower than those of （47.89±7.15）mm and（50.52±9.78） mm in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The LVEF in the treatment group was （48.99±4.16）%， which was significantly higher than that of （40.73±3.75）% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. 3.The NT-proBNP， cTnT， cTnI and hs-CRP in the treatment group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistically significant difference of K+ between the treatment group and the control group （P>0.05）. Conclusion Sacubitril valsartan sodium tablets can obviously improve ventricular remodeling in maintenance hemodialysis patients with chronic heart failure， and the therapeutic efficacy is reliable and safe to use.

[Key words] Hemodialysis; Chronic renal failure; Heart failure;Sacubitril valsartan sodium tablets; Troponin

慢性心力衰竭是各种原因导致心脏结构与功能损伤，影响心脏射血能力导致体循环、肺循环淤血的临床综合征，是临床常见的急危重症[1]。慢性心力衰竭是维持性血液透析患者常见并发症之一，单纯血液透析只能改善心衰容量负荷过重，药物是治疗慢性心力衰竭的主要手段;沙库巴曲缬沙坦片是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotension receptor/enkephalinase inhibitor，ARNI），是治疗慢性心力衰竭的新型药物。其化学结构包含脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）类药物缬沙坦[2]。沙库巴曲缬沙坦片在维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者中应用鲜有报道，本研究旨在观察沙库巴曲缬沙坦片在维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年6月麻城市人民医院肾内科维持性血液透析患者并发不同程度的慢性心力衰竭70例，纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性心力衰竭诊断标准[3];②有慢性心力衰竭症状，符合纽约心脏病学会心功能分级≥Ⅱ级;③年龄30～78岁;④慢性肾衰竭[估算的肾小球滤过率（Estimated  glomerular  filtration rate，eGFR）：15 mL/（min·1.73 m2）]并已行血液透析。排除标准：①入组前72 h内有用血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或ARB类药物史者;②严重高钾血症，血钾≥6.2 mmol/L者;③肾动脉狭窄者;④肿瘤、结核者;⑤严重肝功能障碍者;⑥过敏体质者;⑦资料不全或不配合治疗者。采用随机数字表法將入选患者分为治疗组和对照组，每组各35例，所有患者均已签署知情同意书，本研究已通过麻城市人民医院医学伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、心功能分级、原发疾病构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受规律血液透析（3次/周，4 h/次）、洋地黄制剂强心、硝酸酯类扩血管、β受体阻滞剂控制心室率、改善肾性贫血（铁剂、重组人促红细胞生长素）、调节钙磷代谢等治疗，对照组进行上述常规治疗6个月，治疗组给予沙库巴曲缬沙坦片（北京诺华制药有限公司，国药准字J20190002）100 mg 口服 1次/d，疗程半年。

1.3 观察指标

①所有入组患者记录治疗前后6 min步行距离（6-minute walking distance， 6MWT），按照《6分钟步行试验指南》的方法和要求进行[4]， 在科室走廊内进行，路面平坦、直，安排护理人员防止非试验人员进入干扰，试验前让患者熟悉试验步骤，并安排医护人员确保试验顺利进行。②测定患者试验前后脉搏、血压、血氧饱和度，试验结束留观30 min后无特殊不适由家属陪护离开;采用飞利浦EPIQ-5.心脏彩超测定治疗前、治疗6个月后入选患者左心室收缩末期内径（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（Left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）、左室射血分数（Left ventricular ejection fraction， LVEF）数值。

所有患者均于治疗前、治疗6个月后采集清晨空腹肘静脉血5 mL，采用胶体金法测定治疗前后N末端B型利钠肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏肌钙蛋白T（High sensitivity cardiac troponin T，сTnT）、超敏肌钙蛋白I（High sensitivity cardiac troponin T，cTnI）、超敏C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血清钾离子（Kalium，K+）;NT-proBNP、сTnT、cTnI采用迈瑞化学发光分析仪（仪器型号：CL-2000i）及其试剂盒测定;hs-CRP采用贝克曼生化分析仪（仪器型号：AU-5800）及其试剂盒测定（散射免疫比浊法）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验;组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及原发疾病比较

两组患者年龄、性别、心功能分级、原发疾病构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组6MWT、LVEF、LVEDD及LVESD比较

治疗后，治疗组6MWT较对照组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组LVEF较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组LVEDD及LVESD较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组hs-CRP、K+比较

治疗组hs-CRP较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组K+较对照组无明显改变，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组NT-proBNP、сTnT、cTnI比较

治疗组NT-proBNP、сTnT、cTnI水平较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

维持性血液透析患者由于长期饮食差，营养物质摄入不足与合成减少、尿毒症毒素，导致心肌收缩力降低、心室重构，心力衰竭是终末期肾病患者常见并发症之一，也是导致其死亡的主要原因[5]。沙库巴曲缬沙坦作为一种新型血管紧张素受体（Angiotensin receptor，AR）/ARNI由ARB缬沙坦和ARNI沙库巴曲共同组成，脑啡肽酶可以降解缓激肽、利钠肽（脑钠肽、心房钠尿肽）、血管紧张素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、内皮素等肽类物质，脑啡肽酶的作用可使体内利钠肽、AngⅡ水平降低，而ARNI沙库巴曲可以升高利钠肽水平，避免脑钠肽降解过多，起到扩张血管、减轻心脏前后负荷、减少肾素和醛固酮（Aldosterone，ALD）的释放，改善心肌重构[6];缬沙坦是血管紧张素1型受体（Angiotensin type 1receptor，AT1R）的阻断剂，可大大降低缓激肽水平，阻断（Renin-angio-tensin-aldosterone system， RAAS）系统，从而改善心功能;沙库巴曲缬沙坦既抑制RAAS，又抑制脑啡肽酶，通过利钠肽系统改善心脏重构[7-8]，是治疗心衰的一把“利刃”。

本研究结果显示，治疗组患者6 min MWT较对照组距离明显延长，提示沙库巴曲缬沙坦能明显改善患者活动耐力，改善维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者心功能。与范婷婷等[9]研究结果一致。本研究结果还显示，治疗前两组患者的LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗后，治疗组LVEF较对照组明显升高（P<0.05），LVESD、LVEDD较对照组明显降低（P<0.05）。经沙库巴曲缬沙坦治疗6个月后，左室射血分数明显提高，左房容积较常规治疗显著降低，提示沙库巴曲缬沙坦增加心脏射血分数、改善心脏收缩和舒张功能，具有逆转心室重构作用，与杜小琴等[10]研究结果一致。其作用机制为沙库巴曲缬沙坦既抑制RAAS，又抑制脑啡肽酶，拮抗AngⅡ受体能够减轻AngⅡ与AT1R结合及抑制中性肽链内切酶，避免脑钠肽过多降解，减少肾素、血管紧张素、醛固酮的释放，发挥扩张血管、减轻心脏前后负荷、促进尿钠排泄，从而逆转心室重构[6]。

NT-proBNP是B型脑钠肽的终产物，广泛应用于心力衰竭筛查和诊断[11]。сTnT分为游离型肌钙蛋白T和结合型肌钙蛋白T，主要存在于人体心肌细胞中，骨骼肌细胞中只占1%。有研究显示，сTnT水平与心肌缺血严重程度密切相关，与慢性心力衰竭患者心功能呈正相关[12]。cTnI是人体心肌细胞中的特异性抗原，当患者心肌细胞损害时，心肌细胞供血、供氧不足时，其血清中的cTnI浓度会不同程度升高，因此cTnI水平能够反映心肌细胞受损的严重程度[13];维持性血液透析患者，均有不同程度心肌损害致尿毒症心肌病。白煜佳等[14]研究表明，慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、сTnT、cTnI、hs-CRP水平明显升高，与病情严重程度呈正相关。

本研究结果显示，治疗组NT-proBNP、сTnT、cTnI较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），提示沙库巴曲频沙坦钠治疗维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者可降低NT-proBNP、сTnT、cTnI水平，其作用机制为沙库巴曲与缬沙坦二者具有协同作用，沙库巴曲抑制脑啡肽酶升高利钠肽水平，缬沙坦抑制RAAS，共同发挥排钠利尿、扩张血管、抑制心室重构。hs-CRP在肝脏合成，是炎症反应特异性指标之一[15]。维持性血液透析患者常存在容量负荷过重及尿毒症毒素共同致心肌损害，心力衰竭时患者处于炎症激活状态，可引起血流动力学改变，引起白介素-6分泌，进而引起hs-CRP水平升高[16]。本研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦能降低维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者hs-CRP水平，其作用机制可能与沙库巴曲缬沙坦扩张血管，改善血流動力学有关;治疗组与对照组K+比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦无明显高钾血症发生，患者安全性、耐受性较好。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦能明显改善维持性血液透析合并慢性心力衰竭患者的心脏功能及血清学指标，临床疗效显著，应用安全，具有应用价值。本研究不足之处在于临床样本较少，尚需临床大样本进一步研究证实。

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（收稿日期：2021-03-24）