腹腔镜下宫颈癌根治术中应用不同举宫器械的临床效果及预后对比

贾丛　苑中甫　常蕾　李志花　袁玲

[關键词] 宫颈癌;根治性子宫切除术;微创手术;举宫器械;腹腔镜

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0008-05

Comparison of clinical effects and prognosis of different uterine lifting devices during laparoscopic radical resection of cervical cancer

JIA Cong   YUAN Zhongfu   CHANG Lei   LI Zhihua   YUAN Ling

Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou   450000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects and prognostic effects of different uterine lifting devices during radical laparoscopic hysterectomy in patients with cervical cancer. Methods A total of 372 patients with cervical cancer who underwent laparoscopic radical resection in our hospital from January 2016 to January 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups according to the different uterine lifting devices during the operation， including the simple uterine lifter group （group A， n=124）， cup-shaped uterine lifter group （group B， n=144）， and the simple uterine lifter combined with cup-shaped uterine lifter group （group C， n=104）. The clinical-pathological data，perioperative indicators，and long-term prognosis of the three groups were observed. Results The comparison of perioperative indexes showed that the indexes of the operation time， hospitalization time， and intraoperative blood loss in group B were better than those in group A [（236.49±34.48） min vs. （248.53±34.04） min， P<0.05; 21.00 d vs. 23.00 d， P<0.05; 135.00 mL vs. 175.00 mL， P<0.05]. There was no significant difference in the number of lymph node dissections， pelvic lymph node metastasis， postoperative lower limb lymphedema， and urinary retention in the three groups （P>0.05）. The comparison of prognostic results showed that the overall survival rate of ⅠB3 and ⅡA patients in group A was significantly better than group B and group C （P<0.05）. Conclusion Compared with the cup-shaped uterine lifter during laparoscopic radical resection of cervical cancer， the simple uterine lifter has more bleeding， longer operation time， and hospital stay. However， the long-term survival rate of using a simple uterine lifter for patients with stage ⅠB3 and ⅡA is better than the cup-shaped uterine lifter and the simple combined cup-shaped uterine lifter.

[Key words] Cervical cancer; Radical hysterectomy; Minimally invasive surgery; Uterine lifter; Laparoscopy

宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二大女性恶性肿瘤，2018年宫颈癌占中国女性恶性肿瘤发病率的6.24%，占死亡率的3.96%[1]。目前，宫颈癌根治术仍是早期宫颈癌标准治疗方式，腹腔镜下宫颈癌根治术的可行性和安全性已经在诸多研究中得到证实[2-5]。2018年，同期发表于《新英格兰医学杂志》（The new England journal of medicine，NEJM）的两项临床研究认为宫颈癌微创手术的肿瘤学结局较开腹差[6-7]。国内外专家普遍认为腹腔镜下宫颈癌根治术中举宫器械的使用可能造成肿瘤细胞播散或转移，应当选用简易举宫器辅助[8-9]，但目前仍处于推测阶段，尚无客观证据证实。因此本研究比较腹腔镜下宫颈癌根治术中应用不同举宫器械的临床效果及预后，希望为微创技术的改进和术中器械的选择提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月郑州大学第一附属医院收治的372例宫颈癌（ⅠA～ⅡA期）患者临床资料，均符合《2019年NCCN指南》对宫颈癌的诊治标准[10]，纳入标准：①所有患者均经病理检查确诊为宫颈癌;②确诊宫颈癌后均于我院行腹腔镜下宫颈癌根治手术。排除标准：①临床资料及数据不完善;②患者来我院之前接受放疗、化疗或免疫治疗;③合并其他系统恶性肿瘤。本研究共纳入宫颈癌患者372例，根据术中举宫器械的不同，将患者分为三组：简易举宫器组（A组）124例，杯状举宫器组（B组）144例，简易举宫器联合杯状举宫器组（C组）104例。三组患者年龄、病理类型、肿瘤期别、术后辅助治疗等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

患者均在术前行宫颈活检且经病理确诊为浸润性宫颈癌，并根据国际妇产科联盟（International federation of gynecology and obstetrics，FIGO）2018分期标准进行分期（注：2018年FIGO分期将IB期患者分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期，本研究根据妇科检查记录重新校正分期）。手术方式：ⅠA1期不伴淋巴脉管间隙浸润（Lymph vascular space invasion，LVSI）：行腹腔镜下单纯筋膜外子宫切除术;ⅠA1期伴LVSI及以后期别：行腹腔镜下根治性子宫切除术;对附件的处理：年龄<50岁行双侧输卵管切除+卵巢移位术，年龄≥50岁行双侧输卵管卵巢切除术。

1.2 方法

手术均由我院经验丰富的妇科主任医师实施，术中举宫器械的选择根据手术医师的经验和习惯决定，与患者病情无关。根据患者术中不同的举宫器械使用方式，将患者分为A、B、C三组，三组患者术中举宫器械操作情况如下：A组：简易举宫器组，探针探明宫腔深度，调节简易举宫器的深度同宫腔深度，应用简易举宫器至子宫离体（切开阴道前壁后从阴道填塞纱布卷支撑阴道并防止气体外泄）;B组：杯状举宫器组，根据宫颈大小选择合适的穹隆杯，探针探明宫腔深度，腹腔镜直视下放置杯状举宫器，并应用至子宫离体;C组：简易举宫器联合杯状举宫器组，环切阴道前操作同A组，但在环形切开阴道穹窿时取出简易举宫器并更换杯状举宫器，应用单极电钩环形切阴道1周。

1.3 观察指标与随访

收集患者临床病理特征资料（FIGO分期，病理类型，肿瘤期别，术后辅助治疗）;手术相关指标（手术时间、术中出血量、是否中转开腹或中转其他手术方式、住院时间、术后病理）;术中、术后并发症（泌尿系损伤、下肢淋巴水肿、术后尿潴留）。查阅患者住院病历，并通过电话、网络及门诊随访了解患者术后生存状况。随访时间从手术结束至2020年5月或患者死亡。

1.4 统计学处理

运用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，研究变量以（x±s）或[M（P25，P75）]表示。对该研究中的定量资料进行正态性检验，参数采用F检验，非参数采用Kruskal-Wallis检验。定性资料中无序分类资料行Pearson χ2检验，不满足Pearson χ2检验条件者，应用Fisher确切概率法检验。等级资料采用多个独立样本K-S检验。不同肿瘤期别的患者进行分层分析时，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行Log-rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹，阴道壁切缘均阴性。三组患者的手术时間、术中出血量及住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，B组及C组患者的手术时间均短于A组[（236.49±34.48）min vs.（248.53±34.04）min，P=0.003，（239.44±29.64）min vs.（248.53±34.04）min，P=0.039]，B组出血量少于A组（135.00 mL vs. 175.00 mL，P=0.042），B组患者的住院时间较A组短（21 d vs. 23 d，P=0.021）。三组患者的淋巴结清扫数目、LVSI、盆腔淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三组手术并发症情况比较

三组患者手术并发症情况见表2。三组泌尿系损伤、术后尿潴留、下肢淋巴水肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后尿潴留和下肢淋巴水肿均经保守治疗后痊愈。

2.3 远期预后

372例患者平均随访时间为（40.71±9.15）个月。对所有患者进行Kaplan-Meier生存分析显示：A组患者1年、2年OS分别为100.00%、96.70%，B组分别为96.50%、87.50%，C组分别为100.00%、94.20%;Log-rank检验提示，A组的总生存率显著高于B组，差异有统计学意义（P=0.009）。见封三图2。按不同肿瘤期别对患者进行分层，分别进行生存分析及Log-rank检验，结果显示，对于IB3期和IIA期宫颈癌患者，A组的生存时间显著高于B组、C组，差异有统计学意义（P=0.046，P=0.044）。见封三图3～4;IA～IB2期三组宫颈癌患者的生存结局比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，腹腔镜技术的可行性、安全性及微创意义也得到了一致认可，多项临床试验表明，早期宫颈癌患者微创手术与开腹手术比较具有创伤小、术中失血量少、住院时间短、患者恢复快等优势。虽然发表在NEJM的两项临床研究[6-7]使得宫颈癌腹腔镜手术备受争议，但微创手术仍然是外科领域发展的新趋势，不能因此盲目否定腹腔镜手术，而是应当反思腹腔镜手术中是否存在可能的漏洞，并针对微创技术和方法进行不断改进。

本研究结果显示，三组不同举宫器械组的患者术中淋巴结清扫数目，盆腔淋巴结转移率，淋巴脉管间隙浸润阳性率比较，差异无统计学意义，这提示腹腔镜宫颈癌根治术中，比较简易举宫器，应用杯状举宫器并没有增加患者肿瘤细胞沿淋巴途径转移的风险。其次，本研究对比三组患者的手术相关指标，发现与B组比较，A组手术时间较长，术中出血量较多，B组的住院时间较A组和C组更短。这与苏悦等[11]研究结果相符。分析可能原因如下：①杯状举宫器比较简易，举宫器固定更为牢固，术中容易调整子宫方向;②杯状举宫器能更加清楚地显示穹隆的位置，增加下推膀胱返折腹膜的速度;③杯状举宫器可以使阴道壁扩张，在环切阴道时具有一定的张力，方便操作，节省手术时间[12]，且ⅠB～ⅡA期的宫颈癌患者多伴随阴道壁血管充盈，举宫杯压迫可以减少术中出血量。三组患者术后并发症比较显示，不同举宫器械组患者泌尿系损伤、下肢淋巴水肿、尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但值得一提的是，A组和C组各有1例患者术后发现膀胱阴道瘘，A组1例患者术后神经源性膀胱，考虑其原因可能是分离膀胱子宫间隙及处理骶主韧带时，简易举宫器不能充分暴露解剖层次，造成误伤。相对来说，在上述易损伤膀胱和输尿管的步骤中，杯状举宫器具有独特优势。

本研究中，按照临床病理分期分层后发现，宫颈癌ⅠB3期和ⅡA期的患者应用简易举宫器的预后更好，ⅠB2期及之前的患者应用不同举宫器械预后不存在显著性差异。推测其可能原因为ⅠB2期及之前患者肿瘤病灶小且局限于宫颈，放置举宫杯的过程中病灶中央容易坏死的部位甚至是肿瘤的全部都被举宫杯包裹，所以即使肿瘤细胞被挤压破裂，也并未脱落于阴道中。Uppal等[13]也提出接受肿瘤直径≤2 cm的早期宫颈癌患者接受微创手术和开腹手术OS没有差异。ⅠB3期患者病灶较大，ⅡA期患者虽无宫旁浸润，但已经超出宫颈，杯状举宫器的顶部及外侧壁可能会摩擦挤压病灶，导致肿瘤细胞脱落并播散于阴道中。而简易举宫器因与宫颈的接触面积小，一般选择非肿瘤组织部位进行钳夹，即使在调整方向时对阴道壁产生压迫，面积也比较小，故能很大程度地避免肿瘤细胞的脱落和播散。值得注意的是，C组与A组生存曲线差异无统计学意义，这说明杯状举宫器造成肿瘤细胞散落于腹腔的主要环节可能发生在断阴道残端时。Matsuo等[14-15]的研究结果也指出腹腔镜宫颈癌根治术中应用举宫器械会造成肿瘤细胞脱落，在切开阴道残端时，由于CO2气腹的作用导致肿瘤细胞容易在腹腔内播散和转移。针对这种情况，有研究[16]指出在腹腔镜手术中可以采用“No look，No touch”技术，尽可能地减少肿瘤暴露于手术野，避免直接操作肿瘤，具体的措施包括：①制作阴道袖套;②免舉宫器械;③宫颈处理最小化;④标本装袋。事实上，这些措施在很多医疗单位已经开始实施。另外，2020V1版本NCCN宫颈癌指南指出：根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路（1类），但对于宫颈癌ⅠA1期不伴LVSI的患者手术途径可选择经阴道、开腹或微创[17]。本研究单独选取宫颈癌ⅠA1期不伴LVSI的患者20例，进行生存分析，研究结果显示，ⅠA1期不伴LVSI的患者行腹腔镜下单纯子宫切除术中应用不同举宫器械，患者均未出现复发或死亡，预后比较，差异无统计学意义（P=1.000），这也说明ⅠA1期不伴LVSI的患者行腹腔镜手术是相对安全的。

综上所述，腹腔镜宫颈癌根治术中应用杯状举宫器比较简易举宫器具有手术时间短、术中出血量少，住院时间短等优点，但是对于ⅠB3期及ⅡA期的宫颈癌患者术中应用简易举宫器的远期预后优于杯状举宫器和简易举宫器联合杯状举宫器。本研究进一步证实腹腔镜宫颈癌根治术中杯状举宫器的使用会破坏无瘤原则的可能性，这为本研究腹腔镜宫颈癌根治术中无瘤原则相关技术提供一定的依据，目前，多家中心正在开展实施腹腔镜宫颈癌根治术中无瘤原则相关技术，如免举宫器械的子宫悬吊术、制作阴道袖套等，尚需要多中心大样本的数据来得到更精准的临床结论。

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（收稿日期：2021-01-12）