腹膜透析1年内患者肺动脉高压的危险因素分析

俞盛　何飞名

[关键词] 肺动脉高压;腹膜透析;收缩压;慢性肾脏病

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0041-04

Analysis of risk factors of pulmonary hypertension in patients with peritoneal dialysis within one year

YU Sheng   HE Feiming

Department of Nephrology， the First Hospital of Sanming City in Fujian Province， Sanming   365000， China

[Abstract] Objective To investigate the occurrence and risk factors of pulmonary hypertension （PH） in patients with peritoneal dialysis within one year. Methods The peritoneal dialysis patients in our hospital who met the requirements from January 31， 2014 to December 31， 2017 were selected. Their general data， laboratory and echocardiographic examination results were collected. The pulmonary artery pressure>35 mmHg was diagnosed as PH. The incidence and risk factors of PH were statistically analyzed. Results Among 111 peritoneal dialysis patients， the incidence of PH was 20.72%. Patients in the PH group had significant high systolic blood pressure， high iPTH， increased left atrium， right ventricle， and right ventricular diameter. The proportion of combined heart failure also increased， while hemoglobin and serum protein levels were reduced. Logistic regression analysis showed that high systolic blood pressure and increased right ventricular diameter were risk factors for pulmonary hypertension. Conclusion PH has a higher incidence in early peritoneal dialysis patients. Poor systolic blood pressure control and increased right ventricular diameter are the main risk factors affecting PH.

[Key words] Pulmonary hypertension; Peritoneal dialysis; Systolic blood pressure; Chronic kidney disease

慢性腎脏病（Chronic kidney disease，CKD）是临床上的常见病，有数据显示，2017年全球CKD患病率为9.1%[1]，而在稍早的国内研究中CKD的发病率达10.8%[2]，住院患者合并CKD达4.8%[3]。影响CKD患者生活质量和预后因素很多，如蛋白尿、高血糖、贫血、钙磷代谢紊乱及心血管疾病等[4-5]。肺动脉高压是常见的心血管疾病之一，国内学者发现PH的患病率随着肾功能的恶化而增加[6]。国外也有研究认为，PH不仅仅与慢性肾脏病和终末性肾病患者心血管事件的风险显著增加相关，而且增加了患者住院率和死亡率[7-8]。但国内对于慢性肾脏病患者中PH的进一步研究较少，尤其对于腹膜透析早期（1年内）患者中肺动脉高压的发病率及相关危险因素缺少认识。本研究旨在通过我院腹膜透析1年内患者出现肺动脉高压的发病情况进行分析，从而为了解CKD发生PH的机制提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月31日至2017年12月31日我科住院符合下列标准的患者111例。

1.1.1 纳入标准[9-11]  ①临床确诊的慢性肾脏病5期行腹膜透析者（2012年KDIGO标准）;②年龄>18岁者;③接受腹膜透析治疗12个月内者;④采集数据时未合并感染者;⑤实验室检查和超声心动图结果的完整临床数据者。

1.1.2排除标准[9-14]  ①年龄<18岁者;②确诊先天性心脏病、瓣膜性心脏病者;③确诊阻塞性肺部、限制性肺部疾病者;④慢性肝病者;⑤结缔组织病者;⑥HIV感染者;⑦甲状腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集  包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（Body mass index，BMI）、收缩压、舒张压、有无糖尿病（Diabetes mellitus，DM）史，有无慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CRF）病史（符合NYHA分级诊断标准[15]）。

1.2.2 实验室指标  包括血红蛋白（Hemoglobin，HGB）、红细胞分布宽度变异系数（Coefficient of variation of red blood cell distribution width，RDW-CV）、红细胞分布宽度标准差（Standard deviation of red blood cell distribution width，RDW-SD）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、铁蛋白（Serum ferritin，SF）、血肌酐（Creatinine，Cr）、清蛋白（Albumin，Alb）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、胆固醇（Cholesterol，CHO）、血钙（Calcium，Ca）、血磷（Phosphorus，P）、甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）。

1.2.3心脏彩超测量  采用菲利普EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪进行心脏彩超检查，检查频率为 2～5 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，自胸骨旁3～4 肋间开始，对肺动脉内径及各房室大小进行测量。房、室间隔回声和室壁运动通过四腔心切面进行观察，采用大动脉短轴切面测量肺动脉内径。并分别记录患者的左房内径、左室内径、射血分数、室间隔、左室后壁、肺动脉、右房内径、右室内径数据[16]。

1.2.4 肺动脉压测定  通過超声心动图测定三尖瓣流速，根据改良Bernoulli公式计算肺动脉压，肺动脉压=4×三尖瓣最大返流速度2+右心房压（5/10/15 mmHg），将肺动脉压>35 mmHg定义为肺动脉高压[11，17-19]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析影响肺动脉压的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较

共纳入患者111例，男72例，女39例;PH组23例，非PH组88例，PH的发生率为20.72%。两组间性别、年龄、身高、体重、BMI、舒张压及合并糖尿病比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者的收缩压及慢性心力衰竭比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的实验室指标比较

两组RDW-CV、RDW-SD、CRP、SF、Cr、TG、CHO、血钙、血磷比较，差异无统计学意义（P>0.05），而两组HGB、Alb、PTH比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的心脏彩超数据比较

两组患者左室内径、射血分数、室间隔、左室后壁、肺动脉比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组左房内径、右房内径及右室内径比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 PH相关危险因素分析

将差异有统计学意义的危险因素，收缩压、血红蛋白、清蛋白、PTH合并心衰及超声心动图相关参数等作为自变量纳入多因素Logistic回归中;无心衰赋值为0，有心衰赋值为1，其余自变量以连续变量纳入回归;以肺动脉压为因变量，将肺动脉压正常赋值为0，肺动脉压增高赋值为1。结果显示，收缩压的增高及右室内径的增加是腹膜透析1年内患者发生PH的主要危险因素。见表4。

3 讨论

肺动脉高压的国际诊断金标准[17-18]：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25 mmHg。正常平均肺动脉压（14±3）mmHg，高限20 mmHg。但因费用及危险性等因素，临床上大部分采用经胸超声心动图来筛选PH患者，一般认为平均收缩期肺动脉压>35 mmHg，是肺动脉高压的筛选标准[11，18-20]。因为腹膜透析患者接受心血管侵入性操作风险大，且结合本中心实际，本研究选取后者作为PH的诊断标准。

国内外研究均发现，慢性肾脏病患者中肺动脉高压发病率可达19.60%～57.63%，尤其以终末性肾病患者显著[6-11]。有研究者证实，在慢性肾脏病1～5期的患者中，PH患病率分别为14.29%、33.33%、38.89%、40.91%和64.47%，呈增高趋势[6]。甚至O′Leary[16]在对4635 名进行右心室导管检查的患者进行分析，在CKD3～5期PH的发病率高达68%，且肺动脉高压是CKD患者死亡的独立危险因素，同时CKD也是引起PH出现的病因之一。本研究结果显示，111例腹膜透析1年内的患者PH发生率达20.72%，符合国内外的研究数据[21]。2019年的一项对多个数据库的1483例腹膜透析患者的Meta分析也指出，PH的合并患病率为21%[22]，提示PH在腹膜透析患者中有较高的患病率，因此在临床工作中应更加重视PH的发生和治疗。

CKD患者发生PH的具体机制尚不完全明确，但有多项研究均证实，肺动脉高压患者纠正贫血和缺氧，可以缓解肺动脉高压的发生，并改善患者生存率[23-25]。本研究进一步的统计分析未能显示贫血是CKD患者发生PH的危险因素，但PH组和非PH组在血红蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），与其他学者的研究相吻合[6，12，26]。

本研究结果显示，PH组患者的甲状旁腺素水平高于非PH组，差异有统计学意义（P<0.05），而有研究者在对705例CKD患者进行分析发现，甲状旁腺功能亢进是终末性肾病患者发生PH的重要原因之一[6]。早期的动物试验研究也证实，慢性肾衰竭犬在切除甲状旁腺后，增高的肺动脉压可以获得纠正[27]。稍后的研究证实，继发性甲状旁腺功能亢进可能是CKD1～4期患者肺平均动脉压升高的原因[28]。一般认为，甲状旁腺功能亢进导致肺血管钙化是CKD患者发生PH的原因之一[6，27-29]，但也有研究发现，对于维持性血液透析患者，甲状旁腺素水平高低、肺血管钙化的有无及轻重，均与PH的发生无关[30]。本研究也未能在进一步的数据分析中证实，IPTH是慢性肾脏病患者发生肺动脉高压的危险因素，因此甲状旁腺素在这一类患者中的具体作用，还需要进一步的研究证实。

国内早有学者发现，腹膜透析患者清蛋白水平与腹膜透析患者生活质量呈正相关[13]。有研究认为，腹膜透析患者低清蛋白水平还可能与肺动脉压的增高有关[11，14]，也有随访研究发现，低清蛋白可以解释合并PH的血液透析患者死亡率的增高[31]。尽管本研究结果也显示，PH组和非PH组的清蛋白水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），但Logistic回归分析显示，这种差异并无统计学意义，这可能与截点时间、研究方法等方面的差异有关。

国内学者发现[14]，收缩压增高可以导致腹膜透析患者更容易发生PH，稍早的研究也发现，血液透析患者收缩压控制不良对肺动脉高压的形成起重要作用[32]。本研究不仅证实了PH组较非PH组收缩压控制不良，而且这种差异在进一步的分析中显示，收缩压的增高是腹膜透析患者肺动脉压增高的独立危险因素。在REVEAL研究中，收缩压低于110 mmHg反而增加了肺动脉高压患者的预后风险[33]，说明收缩压在CKD患者肺动脉高压的形成、发展及预后中的作用较为复杂，需要更严密的实验证实。

本研究结果显示，右心室内径的增加也是肺动脉高压的独立危险因素，可能与肺动脉压增高过程中血流动力学变化有关，而不是慢性肾脏病患者发生PH的原因[10]，具体的机制有赖于进一步的研究设计。

综上所述，早期腹膜透析患者肺动脉高压的患病率达20.72%，肺动脉高压的危险因素包括收缩压的增高和右室内径的扩大。其中涉及多种代谢、血流动力学等因素异常，可能通过直接或间接作用导致肺动脉高压的发生，进一步的详细机制有赖于更完善的试验设计觀察证实。临床上应重视检查肺动脉压力变化，及时纠正可能的危险因素，预防PH的发生。

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（收稿日期：2021-02-19）