让异地结算从“能用”到“好用”

■文／李艳芳 史莉莉

作者单位：河北省承德市医疗保险基金管理结算中心

2017 年1 月，河北省人社厅将承德市列为河北省跨省异地就医直接结算试点城市之一，2017 年9 月承德市成功对接国家跨省异地就医结算平台，实现跨省异地就医直接结算。经过3 年的实践摸索，承德市从根本上解决了参保人异地就医“跑腿”“垫资”问题,为参保患者跨区域就医提供了极大便利。但由于各地区经济发展水平、医保政策标准、医院服务水平等方面的差异, 全面实现异地就医直接结算仍面临重重困难，如何更好地推进异地就医直接结算仍是一个需要深入研究的课题。

借助载体直接结算步步推进

借助“市级统筹”载体，实现市域内联网结算。2011 年，承德市在省内率先启动城镇职工医保市级统筹，逐步消除市、县（区）参保人员的利益差异、待遇差异，区域内实现医保政策标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的管理体制，为实施异地就医即时结算运行奠定了基础。2013年，承德市承德县率先实现异地就医即时结算，并逐步推广。2014 年，承德市基本全面实现市级统筹区内就医直接结算，突破了城乡体制壁垒，实现市级区域内联网结算。

借助“社保卡”载体，实现省内直接结算。2015 年7 月，承德市开始发放即启用社保卡，是全省首个采取“社保卡发放即启用”模式的城市。当年承德市开始与省级搭建结算平台连通的全市异地就医结算网络系统，10 月承德市省内异地就医结算系统正式上线运行，是省内异地就医结算系统首批开通的城市。借助于社保卡制卡标准全国统一的特点，承德市医保体系克服了地域限制、打破了信息孤岛，参保人可凭社保卡在市级区域实现省内跨区域住院即时结算。

借助“国家结算平台”，全面实现跨省直接结算。2017 年1 月3 日，原河北省医疗保险局下发了《关于开展职工医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算试点工作的通知》，确定承德市、唐山市为全省首批试点城市。承德市立即加强信息系统建设，改造信息系统接口，2017 年9 月成功对接国家跨省异地就医结算平台，是省内首批接入国家平台的试点城市。承德市异地就医的参保人员出院时即可实现医保直接结算，切实做到了“数据多跑路、群众少跑腿”。

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直接结算真正实现便民利民

以点带面，实现定点医药机构和人群全覆盖。为了优化服务，扩大异地就医定点医疗机构范围，承德市将全市所有符合条件的二级及以上医疗机构、10%以上的乡镇卫生院全部纳入跨省异地就医结算系统，承德市跨省异地就医结算定点医疗机构从2017 年的19 家扩大到目前的160 家，实现了每个县（市、区）至少有一家跨省定点医疗机构。异地就医直接结算人群范围也逐渐扩大，从原先只有异地安置、转诊转院人员扩大到外地就业创业、长期驻外等人员，实现了外出农民工、外市就业创业人员跨省异地就医直接结算全覆盖。截至2020 年底，承德市参保人累计到外地住院直接结算64211 人次，医保基金支付102309 万元。同时，承德市加强了异地人员来承德就医管理工作，确保就医结算顺畅，截至2020 年12 月底，外地参保人来承德市住院直接结算5729人次，医保基金支付5010 万元，切实缓解了参保人经济压力。

借助“互联网”载体，优化异地就医备案流程。2019 年8 月末，承德市开展手机微信异地就医备案，备案系统中增加异地安置人员自助办理模块，极大地方便了异地居住人员。同时针对异地安置人员多为老年人的实际，相关应用程序采取通俗易懂的语言，并适当编写手机操作教程集成到微信异地就医平台中，便于异地安置人员阅读和操作。截至2020 年12 月底，14203 人次通过手机微信自助办理备案手续，其中转诊转院12765 人次，异地安置就医1438人次。

建立“预付金制度”，实现异地结算资金顺畅。根据河北省人社厅、财政厅《关于做好基本医疗保险跨省异地就医预付金拨付管理工作的通知》，承德市建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金制度，及时划拨跨省异地就医预付金到省级异地就医财政专户，并由省级医保经办机构组织本省异地就医人员医疗费用的清算工作，确保了异地就医医疗费用及时结算、清算和资金往来顺畅。

借助“京津冀协同发展”载体，实现异地就医结算“无区域感”。2019 年，承德市按照京津冀一体化协同发展目标，在医疗保障领域深入拓展跨区域合作。截至目前，与北京市同仁医院、北京大学人民医院、解放军总医院等15家医院，天津市国际心血管病医院、天津市肿瘤医院及天津市血液病研究所等15 家医院签订了医疗保障合作协议，实现了医保待遇同城化，即在京津上述医院住院执行参保地医保起付线标准和报销比例，实行同城化待遇、同城化管理，使参保人异地就医无区域感。

未来推进阻碍

属地管理，统筹层次较低。承德市基本医疗保险制度属于市级统筹，统筹层次较低，对推进异地就医结算和监督仍然是一大障碍。事实上，除北京、吉林、内蒙古、河南、安徽等9 个地区实行省级统筹外，我国大部分地区仍是市级统筹，有的地区甚至是县级统筹。由于统筹层次较低，各地医保目录不统一，政策差别较大，技术标准不统一，信息不能共享，各地区数据不能互联互通，形成“信息孤岛”，加大了推进异地就医结算全面实施和监管的难度。

个人账户不支持跨省异地就医购药支付。目前，职工医保个人账户资金仅限省内就医购药使用，不能在全国范围内直接结算支付。简单来说，参加城镇职工基本医保的参保人只能在省内异地就医联网的医院、药店刷社保卡，即使用个人账户资金支付需要个人负担的住院费、门诊费与药费。2020 年度承德市参保人员到省内其他地市门诊就医购药直接结算131655 人次，医保个人账户支付1598 万元；省内其他地市参保人来承德市门诊就医购药直接结算116878 人次，个人账户支付1466 万元。而承德市参保人在其他省市就医结算无法使用个人账户，无法发挥医保个人账户资金的作用。

特殊门诊、意外伤害、生育等医疗费用尚不支持跨省直接结算。目前国家异地就医结算平台只支持基本医疗保险住院医疗费用直接结算，而对于生育保险费用、特殊门诊费用、意外伤害医疗费用暂不支持跨省异地就医直接结算。2020 年承德市共发生异地生育516 人次，基金支付56 万元；特殊门诊9411人次（包括职工和居民），基金支付3494 万元，这些情况参保人仍需垫付医疗费用，出院后持相关手续回参保地报销，给参保人带来不便。还有一些特殊情况，如急诊、异地就医备案不成功的仍不能实现异地就医直接结算。

完善体制机制的建议

针对上述问题，为使异地就医直接结算更顺畅，笔者提出如下建议：

统一信息平台，提高统筹层次。加快建设信息平台，提高统筹层次，解决政策差异化问题。只有打破省、市的统筹层次壁垒，上升到省级统一管理，实现统一政策标准、统一医保目录、统一信息接口，才能打破碎片化管理机制，为异地就医直接结算稳步推进、异地监管带来积极影响。目前，河北省按照京津冀一体化协同发展目标，在医疗保障领域深入拓展跨区域合作，成功实施“互通互认”同城化待遇，建议在全国范围内推广，对于地域相近省市可以采取同城化待遇解决异地就医问题，同时积极探索地域比较远的省市医疗协作方式，更好地解决异地就医中的管理问题。

拓展个人账户直接结算范围，确保个人账户资金在全国各地均可使用。进一步优化异地就医结算信息系统功能，对接各省市医保信息系统，探索电子社保卡、医保电子凭证等脱卡线上支付方式，充分运用区块链信息技术，实现职工医保个人账户资金全国流转，方便参保人在异地使用个人账户资金支付各种医疗费用，提高个人账户资金的使用效率。

实现异地就医直接结算全覆盖。按照国家进一步简化异地就医备案流程的要求，各地区陆续启动异地就医线上备案，目前参保人可以通过手机自行办理异地就医备案手续。在实际工作中，参保人反映出院不能实现直接结算，往往是由于没有成功办理备案手续或者急诊，这成为制约直接结算工作的瓶颈。若信息系统功能完善，在异地入院登记时能自动实现身份识别和医保待遇判断，完全可以取消异地就医备案手续。建议升级异地就医结算平台，完善系统功能，增加待遇认证校验，全面实现无障碍就医结算。同时，建议将生育、特殊门诊、意外伤害等医疗费用均纳入跨省直接结算范围，真正实现异地就医直接结算覆盖全部就医类型。■