宫颈癌患者术后下肢深静脉血栓形成影响因素的分析及预测

镇澜，陈玲思，潘吴媛，衣欢，陈宏，曾邦伟，李红

1.福建省妇幼保健院（福建医科大学附属医院）妇产科，福建福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院（福建省立医院）神经内科，福建福州 350001；3.福建医科大学附属协和医院医院感染管理科，福建福州 350001；4.福州大学数学与统计学院，福建福州 350001

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，宫颈癌的预后不仅取决于临床期别、病理类型和治疗方法，还取决并发症的严重性。静脉血栓栓塞症[1]（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism，PE），其 中DVT包括下肢深静脉血栓形成（lower-extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。LEDVT是宫颈癌术后常见和严重的并发症之一，在急性期，LEDVT可产生肺栓塞导致患者猝死，在慢性期，LEDVT可导致下肢肿胀、静脉曲张、慢性溃疡，这些并发症不但降低宫颈癌患者的生存期，也降低了其生活质量、增加经济负担[2]。

既往文献大多报道影响妇科肿瘤术后LEDVT因素，少见直接报道影响宫颈癌术后LEDVT影响因素，并且对于不同文献，其阐述影响妇科肿瘤术后LEDVT因素也不尽相同，有的甚至存在矛盾，故该文回顾性分析2012年5月—2020年12月收治于福建省妇幼保健院的203例宫颈癌术后患者，找出影响LEDVT相关因素，为指导临床实践提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集该院收治于福建省妇幼保健院的符合研究标准的宫颈癌术后病例的临床病理资料。已经患者及其家属同意，且经医院伦理委员会批准。研究对象纳入标准：①术后病理确诊为宫颈癌，具体病理类型不影响患者的入选；②入选的患者必须有下肢深静脉的彩超或者磁共振报告；③入选患者所要研究因素的资料齐全。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并可导致白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、血红蛋白、血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油明显改变的其他疾病，如血液系统疾病、肝功能不全、消耗性疾病、免疫系统疾病等；③术前确诊下肢深静脉血栓形成患者或者术前使用抗凝药物患者；④存在影响下肢静脉回流的疾病或者状态，如心力衰竭、下肢水肿等。最终共纳入研究患者203例。

1.2 方法

根据既往文献，结合收集到的该院病例特点，事先设定要研究的可能影响宫颈癌患者术后LEDVT的因素，然后收集所要研究因素资料完全的宫颈癌术后病例的临床病理资料，包括年龄、总胆固醇、三酰甘油、血清白蛋白、白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、血红蛋白、血小板、红细胞压积、血浆D-二聚体、血浆纤维蛋白原、血清血清糖类抗原125（血清CA125）、血清鳞状细胞癌相关抗原（血清SCC）、血清癌胚抗原（血清CEA）、血清甲胎蛋白（血清AFP）、病理类型、子宫肌瘤、高血压病、糖尿病、化疗、盆腔放疗、抗凝等23个因素。根据既往文献，并结合所收集资料的特点，尝试对资料进行不同的划分，然后用单因素分析和多因素分析进行统计分析。

1.3 统计方法

采用SAS 9.3统计学软件分析数据，根据资料的特点，单因素分析采用t检验、秩和检验或者χ2检验。用Logistic回归法进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。系用SPSS 21.0统计学软件绘制ROC曲线。

2 结果

2.1 一般资料

203例患者的年龄为31～74岁，平均年龄（51.7±8.8）岁。84例宫颈癌患者术后发生了下肢深静脉血栓形成，119例宫颈癌患者术后未发生下肢静脉血栓形成，发生下肢静脉血栓形成患者的构成比为41.4%。

2.2 影响宫颈癌患者术后LEDVT的单因素分析

对选择的23个可能影响的因素经过单因素分析后，结果显示，年龄、总胆固醇水平、血浆D-二聚体、血浆纤维蛋白原、病理类型、抗凝均影响宫颈癌患者术后下肢深静脉血栓形成，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。然后对前述6个有统计学意义的因素进行赋值，以利于下一步进行多因素分析。见表2。

表1 宫颈癌患者术后下肢深静脉血栓形成相关因素的单因素分析

表2 单因素分析后对有统计学意义的因素进行赋值

2.3 影响宫颈癌患者术后LEDVT因素的多因素分析

把经过单因素分析差异有统计学意义的6个变量用Logistic回归进行多因素分析，筛选出对宫颈癌患者术后LEDVT差异有统计学意义的因素。结果显示，年龄＞55岁和血浆D-二聚体＞2 mg/L是宫颈癌术后患者LEDVT的高危因素（OR=4.746、4.407，P＜0.01），而使用抗凝药物抑制LEDVT（OR=0.274，P＜0.01）。见表3。

表3 宫颈癌患者术后下肢深静脉血栓形成相关因素的多因素分析（n=203）

2.4 Logistic回归方程与ROC曲线

经过分析，最终得到的Logistic回归方程为：In[p/(1-p)]=-0.780+1.557X1+1.483X3-1.294X6。该预测模型拟合优度检验Hosmer-Lemeshow检验的P=0.960，见表4。该预测模型的ROC曲线下面积为0.772（P＜0.01），见表5及图1。可见该模型拟合优度良好，预测能力良好。

图1 宫颈癌患者术后下肢深静脉血栓形成相关因素预测模型ROC曲线

表4 预测模型的Hosmer-Lemeshow检验

表5 预测模型的ROC曲线分析结果

3 讨论

对于宫颈癌患者，临床医生不仅要关注宫颈癌所在部位的治疗方法，还要关注宫颈癌的并发症，以期提高宫颈癌患者预后，减少患者痛苦和经济负担。LEDVT是宫颈癌患者术后常见和严重的并发症之一，宫颈癌术后出现LEDVT将明显降低患者的生存期。故研究影响宫颈癌术后LEDVT十分必要。既往文献表明影响妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞症的因素有：年龄[3-8]、术后血小板水平[3，8]、术后纤维蛋白原水平[3]、术后D-二聚体水平[4-5,7,9-10]、术后抗凝[11-15]、高血压病[1，7]、糖尿病[7]、术后血红蛋白水平[4,9]、术后血脂水平[16]、术后血清白蛋白水平[17]、术前化疗[17]。但是对于具体不同的影响因素，不同的文献有不同的结论，有的甚至是矛盾的；并且既往文献主要研究妇科肿瘤术后VTE的影响因素，少见文献单独研究影响宫颈癌术后VTE的因素。故综合前述不同作者的观点，结合笔者收集到资料的特点，分析影响该院收治的宫颈癌患者术后LEDVT的相关因素。

经过单因素分析，结果显示，23个因素中，只有年龄、总胆固醇水平、血浆D-二聚体、血浆纤维蛋白原、病理类型、抗凝等6个因素影响宫颈癌术后患者LEDVT（P＜0.05）。从有意义的变量具体赋值分组中，可以看出年龄大、总胆固醇水平高、血浆D-二聚体水平高、血浆纤维蛋白原水平高、原位癌的宫颈癌患者术后易形成LEDVT，而使用抗凝药物则抑制LEDVT。

为了进一步分析哪些变量为宫颈癌患者术后LEDVT的高危因素和保护因素，需对单因素分析有统计学意义的变量用Logistic回归进一步分析。在进行Logistic回归分析过程中，笔者根据变量的临床意义和数据自身特点进行不同分组尝试，设置分类变量，把OR相近的分组合并，最终的分组是OR明显不同的分组。经过多因素分析，结果显示，年龄大、血浆D-二聚体水平高是宫颈癌患者术后LEDVT的高危因素。年龄＞55岁组发生LEDVT风险是年龄≤55岁组的4.746倍（OR=4.746，95%CI：2.387～9.437，P＜0.01）。Hong Qu等[18]研究表明，年龄≥50岁组在妇科手术后发生DVT的风险是年龄＜50岁组的2.1倍（OR=2.10，95%CI：1.12～3.94）。李家秀等[3]研究认为年龄＞43.5岁组宫颈癌患者根治术后发生LEDVT的风险是年龄≤43.5岁组的3.155倍（OR=3.155，95%CI：1.461～6.811）。说明笔者资料的分析结果（年龄对LEDVT的影响）与Hong Qu、李家秀等研究结果类似，只不过Hong Qu的数据是妇科手术的数据。郎景和等[1]的文章阐述妇科手术后急性VTE患者血浆D-二聚体水平平均升高8倍，但未阐述已经升高的不同D-二聚体水平预测妇科手术后LEDVT风险情况，而该研究结果表明，血浆D-二聚体水平＞2 mg/L、≤5 mg/L组发生LEDVT风险是≤2 mg/L组的4.407倍（P＜0.01），而血浆D-二聚体水平为＞5 mg/L组发生LEDVT风险是＞2 mg/L、≤5 mg/L组的4.407倍（P＜0.01）。比Na Li等[4]研究的血浆D-二聚体水平高发生宫颈癌术后深静脉血栓形成的风险值低（＞0.94 mg/L:≤0.94 mg/L，HR=9.707.95%CI:2.611～36.080）。郎景和等[1]阐述妇科手术后使用低剂量肝素可减少56%的DVT，而该研究表明宫颈癌患者术后使用抗凝药物组发生LEDVT的风险是未使用抗凝药物组的0.274倍，这表明在妇科恶性肿瘤术后使用抗凝药预防LEDVT风险比良性妇科肿瘤术后预防LEDVT风险的效果更大。

经过多因素分析后，笔者得到预测宫颈癌患者术后LEDVT预测概率的Logstic回归方程：In[p/(1-p)]=-0.780+1.557X1+1.483X3-1.294X6，该方程的拟合优度检验Hosmer-Lemeshow检验的P=0.960，说明其拟合优度良好。该预测模型的ROC曲线下面积为0.772，说明该模型预测能力良好。故可认为年龄、血浆D-二聚体、抗凝为预测宫颈癌患者术后是否发生LEDVT的有意义因素。该Logistic回归方程意义在于，可预测具体宫颈癌患者术后发生LEDVT的概率，对于术后下肢深静脉血栓形成概率大的患者可进行积极处理，预防血栓发生，改善预后。

综上所述，根据笔者所收集的资料分析显示，年龄＞55岁、血浆D-二聚体水平＞2 mg/L是宫颈癌患者术后LEDVT的高危因素，而使用抗凝药物是宫颈癌患者术后LEDVT的保护因素。利用上述的预测概率模型可以算出具体宫颈癌患者术后发生LEDVT的大致概率，该预测概率模型的ROC曲线下面积达到0.772，预测能力良好。除了前述3个因素为影响宫颈癌患者术后LEDVT的因素外，是否存在其他因素或者笔者前述阐述的其他因素是否为宫颈癌患者术后LEDVT的因素，尚需要进一步大样本、多中心进行研究。