腹腔镜下逆行全胆囊切除术与次全胆囊切除术治疗复杂胆管病变的效果对比研究

张巍，单勇，李源，董毅，张锦洲

甘肃省金昌市中心医院普外二科，甘肃金昌 737100

复杂胆管病变指的是合并胆囊梗阻、水肿、萎缩及动脉变异等复杂胆囊结石疾病，这类疾病具有潜伏期长、发病快速和并发症发生率高等特点[1]，临床预防及治疗的难度较大。目前临床主要采用腹腔镜手术治疗复杂胆管病变，这类手术具有切口小、美观度高和术后恢复快速等优点，既能满足患者的治疗需求，取得良好效果，又可改善临床结局，使患者尽早恢复正常的生活。临床研究发现，在治疗情况复杂的结石时，采用腹腔镜下胆囊切除术难度大，易引起术后并发症[2]。有学者研究发现，逆行胆囊切除术治疗复杂胆管病变疗效更显著，并发症发生率及开腹率更低。基于此，该研究方便选取该院2016年2月—2020年9月120例复杂胆管病变患者纳为研究对象，探究腹腔镜下逆行次全胆囊切除术与全胆囊切除术的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于该院治疗的120例复杂胆管病变患者。纳入标准：患者经B超、CT、磁共振胰胆管造影检查证实患有复杂胆管病变；满足手术适应证；该研究经该院伦理委员会审核通过；患者、家属对该研究知情同意。排除标准：伴有急性胆石性胰腺炎或重症胆管炎者；严重肝肾功能障碍者；有精神疾病史者；凝血功能障碍者。按照随机数表法将研究对象分成两组，每组60例。常规组男36例，女24例；年龄43～66岁，平均（51.25±5.36）岁；病程1～7年，平均（2.15±0.30）年。治疗组男40例，女20例；年龄44～65岁，平均（51.30±5.29）岁；病程1～6年，平均（2.22±0.18）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组实施腹腔镜下逆行全胆囊切除术：常规行全身麻醉，并予插管呼吸，将四孔法作为腹腔镜入路方法，先进入胆囊底部，分离其与浆膜下间隙，其后沿胆囊床至胆囊颈部，将胆囊动脉切断并结扎，使动脉脱离到胆囊颈-管分界处，使胆囊管充分显露，使用圈套器套扎或钳夹夹住胆囊管，最后将其切断、分离，同时将胆囊取出。

治疗组实施腹腔镜下逆行次全胆囊切除术：予全麻及插管呼吸，经四孔法入路，将标本袋置于腹腔内，由胆囊底部开始，采用电刀分离胆囊壁，再将胆汁吸除，避免感染；将结石取出，置入标本袋内，对胆囊体和底部前壁分别进行分离，上提壶腹部，将剩余前壁清除，采用钳夹沿胆囊床到壶腹部切胆囊动脉，游离至壶腹部近端处2/3胆囊管后套扎切断。对于Calot三角区结构模糊的患者，可对胆囊管内口进行直接缝合；对于胆囊颈部为结石堵塞的患者，可将囊管切开，再取石，接着采用生理盐水多次冲洗，以确保术野清晰，同时严格进行消毒及止血，待切除胆囊存于标本袋后，再对切口及胆囊管切口进行缝合，将T管置入，确保无漏水、缝合理想及胆总管下端通畅。对于合并胆囊癌的患者，若属于原位癌，且处于黏膜上时，通常无需附加扩大根治术；若癌组织累及肌层且侵犯浆膜层，多建议再附加扩大根治术。术后常规留置引流管。若患者具备Mirizzi综合征，需通过切除病变胆囊的方式开展手术治疗，将结石取尽，解除胆道受压与梗阻，修补胆管缺损部分，并保证胆汁引流通畅。

1.3 观察指标

①比较两组手术指标：主要包括手术用时、术中失血量、术中补液量、腹腔引流量、胃肠道功能恢复用时和住院用时。②比较两组术后并发症发生率：主要包括胆管损伤、胃十二指肠损伤、切口感染和胆瘘。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（(±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

两组患者手术用时、术中失血量、术中补液量、腹腔引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标对比（(±s）

表1 两组患者手术指标对比（(±s）

组别手术用时（min）术中失血量（mL）术中补液量（mL）腹腔引流量（mL）胃肠道功能恢复用时（min） 住院用时（d）常规组（n=60）治疗组（n=60）t值P值107.95±11.16 87.20±9.58 10.928＜0.001 122.58±34.69 100.06±22.13 4.239＜0.001 945.23±186.19 807.36±165.68 4.285＜0.001 155.76±27.68 131.89±32.45 4.335＜0.001 80.15±33.62 77.85±28.43 0.405 0.687 5.39±1.35 5.02±1.49 1.425 0.157

2.2 两组患者术后并发症比较

治疗组术后并发症少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

复杂胆管病变为常见急性炎症，是由结石堵塞胆囊管颈，造成胆囊萎缩与解剖结构改变而引起[3]。复杂胆管病变手术治疗难度大，于腹腔镜下处理病变胆囊和旁属组织较棘手，一旦处理不当，便有可能诱发一系列并发症，提高复发率，造成患者预后不良[4]。近些年来，随着腹腔镜技术的逐渐发展及提高，有研究者尝试在复杂类型胆管治疗、胆囊切除中应用腹腔镜，但由于腹腔镜术式较多，何种手术能取得最佳疗效仍存在一定争议[5]。

腹腔镜胆囊切除术主要包括腹腔镜下顺行切除术、逆行切除术及逆行次全切除术，不同的术式适用于不同的患者[6]。黄玉斌等[7]研究认为，复杂胆囊疾病患者胆囊纤维化较为密集，还有可能存在解剖结构异常的情况，且与普通胆囊病变手术相比，术后并发症更多，因此采取腹腔镜下逆行胆囊切除术或次全胆囊切除术治疗，能减轻对胆管、血管的损伤，减少术后并发症，安全可靠。该研究结果显示，治疗组手术用时（87.20±9.58）min短于常规组（107.95±11.16）min，术中失血量（100.06±22.13）mL、术中补液量（807.36±165.68）mL及腹 腔 引 流 量 （131.89±32.45）mL明 显 少 于 常 规 组（122.58±34.69）mL、（945.23±186.19）mL、（155.76±27.68）mL，并发症发生率5.00%显著低于常规组18.33%（P＜0.05），说明在治疗复杂胆管病变时，采用腹腔镜下逆行次全胆囊切除术治疗的临床价值高于腹腔镜下逆行全胆囊切除术，其既能缩短手术用时，减少术中出血，又可控制术后并发症，保障手术疗效。梁立军等[8]研究中对58例复杂性胆囊结石患者采用腹腔镜下逆行次全胆囊切除术治疗，手术时间为（84.35±16.58）min、术中出血量为（85.32±30.43）mL、术中补液量为（775.64±120.87）mL、腹腔引流量为（105.32±19.98）mL/d，并发症总发生率为1.72%，与该研究中治疗组取得的结果对比一致性好。分析原因可能是：①腹腔镜下逆行次全胆囊切除术操作难度更低，操作便捷，分离渗血较少，能灵活处理三角区，手术时间更短[9]；②能减少术中非必要出血量和并发症[10]，减少腹腔引流量及补液量[11]；③仅需对胆囊管部分游离，有利于防止切开分离解剖关系不清的三角区、层次模糊或瘢痕化的胆囊壁[12]，能避免发生胆管与肝床损伤，手术安全性高[13]。

综上所述，对复杂胆管病变患者实施腹腔镜下逆行次全胆囊切除术安全有效，临床推广价值更高。