剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可行性与安全性临床研究

龙大坚，纪艳洁，杨茗

广东省东莞市东南部中心医院产科，广东东莞 523710

近几年来，伴随着我们国家允许双方独生子女生二孩政策的实施,越来越多的父母选择二胎[1]。但因大部分产妇在首次生产时进行剖宫产手术，再次生产时选择哪一种分娩方式及经阴道分娩的可行性及安全性成为当前临床医学所关注的重点问题。伴随着医疗技术的逐渐完善，越来越多的孕妇选择剖宫产术完成分娩，这主要是因剖宫产能使产妇生产中的疼痛感明显减轻，并有效解决难产等问题[2]。但剖宫产术极易对再次妊娠产妇造成较大的风险，极易出现子宫破裂等风险事件，并对母婴的生命健康造成严重威胁。当前临床上对于剖宫产术后再次妊娠产妇分娩方式的选择存在一定的争议，引起临床医师进一步重视[3]。相关研究表明，虽然剖宫产手术能使胎儿窘迫、横位及难产等不良事件进行有效解决，但相对于初次接受剖宫产手术的产妇来说，瘢痕子宫剖宫产孕妇出现远期并发症的概率会更大[4]。为进一步了解剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可行性与安全性，该研究方便选取2017年8月—2020年8月该院收治的62例剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇，探讨其实施的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的62例剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇作为研究组，并选取同期62例阴道分娩（无剖宫产史）孕妇作为对照组。纳入标准：①临床资料完整，签署知情同意书；②孕妇剖宫产次数＜3次；③剖宫产间隔时间＞3年；④在该院定期规律进行产前检查；⑤经检测胎儿胎盘、心率及胎位正常。排除标准：①行剖宫产以外手术产妇；②合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征产妇；③早期自然流产产妇；④合并子宫腺肌病、胎儿发育异常、子宫肌瘤、子宫形态异常产妇；⑤凝血及肝肾功能异常；⑥认知功能异常，无法配合该研究产妇。研究组（n=62）孕次1～2次，平均（1.2±0.3）次；年龄20～42岁，平均（31.2±0.3）岁；分娩孕周38～42周，平均（38.6±0.7）周。对照组（n=62）孕次1～2次，平均（1.1±0.4）次；年龄20～42岁，平均（30.9±0.4）岁；分娩孕周38～42周，平均（38.7±0.8）周。医院医学伦理委员会审批该研究，产妇了解该研究相关内容。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

孕妇全部选用阴道试产方式分娩，分娩前需对孕妇临床资料收集并进行宫底高度、软产道、骨产道及头盆查体等有关辅助检查。对胎儿凝血功能、血常规和肝肾发育状况检查，对心率监控，观察头部大小与位置。该研究需经产妇及家属同意，医生应将分娩过程中可能出现的并发症及时告知家属，并需签署知情同意书。由丰富经验助产士进行分娩陪护，对整个分娩观察，鼓励产妇，如出现不良情绪应及时安慰，提升产妇自信心[2]。需对产妇进行呼吸指导，使用胸部进行有节奏缓慢呼吸，嘴巴呼气，鼻孔吸气，呼气与吸气应与宫缩结束和开始相对应。对产妇宫缩、宫口大小、子宫下段压痛、胎儿心率状况观察，依据产妇具体状况判断是否需要给予缩宫素。给予催产素有利于产程缩短。必要情况下可配合阴道助产，但应注意整个过程不能使用腹压，如果阴道试产不成功应马上转剖宫术分娩。

1.3 观察指标

①两组阴道试产成功率与失败率对比，统计脐带脱垂、宫缩乏力、先兆子宫破裂、胎儿窘迫发生例数，计算发生率[5]。阴道试产成功即母婴安全，生产过程中没有不良事件发生，新生儿Apgar评分高。阴道试产失败为伴有手术感染及子宫破裂等并发症。

②两组分娩状况对比，包括阴道助产、新生儿窒息发生率、平均产程、出血量等。

③两组新生儿Apgar评分对比，重度窒息：0～3分；轻度窒息：4～7分；正常：8～10。评分越高，安全性越高[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料用（(±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道试产成功率与失败率对比

研究组阴道试产成功率为88.71%低于对照组96.77%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组阴道试产成功率与失败率对比[n（%）]

2.2 两组分娩状况对比

对照组阴道助产发生率为9.68%高于研究组8.06%，新生儿窒息发生率为8.06%低于研究组11.29%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组分娩状况对比[n（%）]

2.3 两组新生儿Apgar评分对比

对照组8～10分发生率为93.5%高于研究组90.3%，4～7分发生率为8.06%、0～3分发生率为8.06%低于研究组9.68%、11.29%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分对比[n（%）]

3 讨论

当前医学对分娩方式选择问题没有明确定论，选择顺产进行自然分娩不容易损伤母体，且能够降低子宫内膜炎和产褥热等并发症发生率，安全性相对较高，所以没有特殊情况应选择阴道分娩[7]。当前，产妇对分娩方式认知度不断提升，且受医学水平影响影响使得剖宫产率逐年上升。对难产产妇选用剖宫产方式分娩，能够降低疼痛，避免生产困难。早在90年代，学者指出第一次选择剖宫产分娩必须选择剖宫产。但部分学者对该说法存在质疑，认为再次妊娠选择剖宫产方式会增加麻醉意外、子宫内膜异位和梗阻发生率，分娩前应对可能出现的问题认真思量，选取更高安全性分娩方式[8]。

当前临床对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩可行性与安全性研究相对较少，该研究宫产术后再次妊娠和无剖宫产史阴道分娩孕妇均采用阴道试产方式分娩，并对两组阴道试产成功率与失败率、分娩状况进行分析[9]。研究结果显示，与研究组比较，对照组阴道试产成功率更高，失败率更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组阴道助产发生率为9.68%高于研究组8.06%，新生儿窒息发生率为8.06%低于研究组11.29%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明，无剖宫产史阴道分娩孕妇宫产术后再次妊娠孕妇同样有高助产成功率，低母体并发症发生率，具有较高安全性。曹焱蕾等[7]在临床做过相类似的研究，结果显示，对照组阴道助产发生率为7.3%高于研究组5.6%，新生儿窒息发生率为2.2%低于研究组3.5%，但差异无统计学意义（P＞0.05），与该研究研究结果相一致，证实无剖宫产史阴道分娩孕妇的助产成功率能得到进一步提升，并能使新生儿窒息及胎儿窘迫等并发症发生率有效降低，其治疗安全性及可靠性均相对较高，有利于确保母婴安全。在条件允许情况下应首选阴道分娩，改善妊娠结局，保证母婴安全。该研究探究两组新生儿Apgar评分，研究结果显示，与研究组比较，对照组8～10分发生率更高，4～7、0～3分发生率更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。表明无剖宫产史孕妇选用阴道试产方式分娩新生儿评分更高，但剖宫产术后再次妊娠阴道分娩新生儿评分与其相近，具有较高安全性和可行性，因此阴道分娩方式值得推广和应用。尽管如此，该研究仍存在不足之处，由于纳入样本较少，且没有对并发症进行更长时间观察，影响研究准确性，且Apgar评分由家属进行评分，可能存在一定误差[10]。在接下来的研究中应纳入更多样本，进行更深一步研究，为妊娠方式选择提供更有效理论依据[11-12]。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩母体并发症发生率低，成功率高，且未对新生儿Apgar评分产生影响，该分娩方式安全可行。但分娩前应了解阴道分娩指征，且对整个产程积极监护。