高血压脑出血神经内镜下颅内血肿清除术的应用分析

汤维力，胡金波

溧阳市人民医院神经外科，江苏 溧阳 213300

高血压脑出血属于临床常见且严重疾病之一，以50～70岁患者发病率居多。血压升高容易造成患者脑底小动脉病理性改变，如纤维样变、局灶性出血等，降低血管壁的强度，形成小动脉瘤，一般患者情绪过激或剧烈活动后血压升高，即可诱发脑血管破裂出血，如未及时得以治疗，危及患者生命安全[1]。目前临床治疗高血压脑出血首要任务即消除血肿占位，清除颅脑血肿，但传统开颅手术对患者伤害较大，且术后患者易合并多种并发症，安全性不佳[2]。随着医疗水平的提高，神经内镜技术逐渐成熟，用于治疗高血压脑出血具有创伤小、安全性高等优势。该文以2018年5月—2020年12月该院收治的60例高血压脑出血患者为研究对象，简述神经内镜颅内血肿清除手术治疗过程与效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接诊治疗高血压脑出血病患60例作为研究对象，以随机数表法分作两组，对照组30例中男17例、女13例；年龄40～80岁，平均（61.4±1.5）岁；经诊断14例患者为基底节出血，11例患者为丘脑出血，3例患者为小脑出血，2例患者为顶叶出血；血肿量35～76 mL，平均（55.1±1.7）mL。观察组30例中男18例、女12例；年龄41～80岁，平均（61.5±1.4）岁；经诊断15例患者为基底节出血，12例患者为丘脑出血，2例患者为小脑出血，1例患者为顶叶出血；血肿量36～77 mL，平均（55.2±1.8）mL。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为高血压脑出血；同意参与并配合该次研究。排除标准：凝血功能障碍患者；抵触配合研究患者。该次研究患者及家属均同意参与并配合研究，研究内容通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者在入院后均需开展针对脑出血的常规治疗，包括人工给氧、补液、抗自由基药物治疗等，待病情稳定后实施各自手术治疗。

1.2.1 对照组方法对照组患者采用开颅血肿清除手术。指导患者取平卧仰卧位，借由气管插管直接给予全身麻醉处理。待麻醉生效后根据脑部CT扫描确认出血病灶位置选择幕上、幕下等相应部位入路，做长度4 cm左右的切口，稍稍用力将头皮和皮下组织翻转至两侧，并给予充分固定。使用铣刀、骨钻等工具在颅骨除开通直径为3 cm左右的圆形骨窗，经脑侧裂部将穿刺针刺入血肿病灶所在区域，在C型臂X线机引导下再次确认针头到达血肿边缘后刺入。经X线机观察下吸出血肿病灶内液体，待确认完全吸除干净后，使用双极电凝设备予以止血，并在颅腔内预留引流管，确认无活动性出血点后逐层缝合皮下组织，外侧放置无菌覆盖，常规包扎完成手术。

1.2.2 观察组方法观察组患者采用神经内镜下血肿清除手术治疗。患者体位和麻醉方法与对照组完全相同。经术前CT检查结果确认血肿病灶位置，根据实际情况选择手术切口，逐层切开皮下组织后予以充分固定，使用骨钻直接在颅骨相应位置钻孔，获得直径为1.5 cm左右的小型骨窗，在此过程中需配合双极电凝设备予以相应止血，并经由骨窗对脑侧裂部实施部分组织分离，充分止血后建立手术通道。将神经内镜经由通道置入脑内，借助内镜对血肿病灶进行观察，使用配套穿刺针吸出血肿病灶内液体，且血肿清除过程中需在病灶内完成，降低对周围脑组织、神经组织等的损伤。在血肿病灶完全清除后，使用适温生理盐水经由穿刺管反复冲洗原病灶区域，直至吸出的盐水溶液为澄清透明状。随后将内镜缓慢退出，在此退出过程中也需继续冲洗，以缓和管路对脑组织的摩擦，手术完毕后预留引流管，逐层缝合皮下组织并包扎。

1.3 观察指标

对比两组治疗效果，疗效分为优（血压降低，血肿彻底清除，无不良反应）、良（血压较治疗前有所下降，但残留少量血肿）、差（血压较治疗前无明显改变，残留大量血肿）3个等级。优良率=（优例数+良例数）/30×100%。对比两组临床指标，包括手术时长、术中出血量、血肿清除率等，利用格拉斯哥结局量表(GOS)对患者预后情况进行评分，总计5分，分数越高，患者神经功能越佳，反之越差。比较两组术后并发症发生概率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者临床指标比较

观察组各项临床指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

组别 手术时长（h）术中出血量（mL）血肿清除率（%）GOS评分（分）观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值1.15±0.21 3.48±0.22 41.961＜0.05 305.35±10.44 895.58±10.49 218.437＜0.05 90.92±2.06 80.15±2.08 20.151＜0.05 4.08±0.33 3.25±0.31 10.041＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

高血压性脑出血属于高血压并发症当中较为严重的类型，其中绝大部分患者集中在50～70岁，男性比例相对更高，在冬、春两季交替时发病率更高，这是由于季节交替导致气温波动性增高，影响患者的循环系统稳定性。高血压患者在发病后常会影响脑底组织当中的微小型血管健康，导致此类动脉血管壁纤维化、玻璃样化等病变，减弱了血管内壁和外壁的强度，进而导致局部组织坏死、破损型出血的概率异常升高。部分患者还会表现出局限性小动脉扩张症状，继续发展导致微小动脉瘤。此时如患者出现情绪波动、屏气排便、重体力劳动、剧烈体位更换等情况，就会使局部血压短时间内快速增高，引发脑出血症状。其中豆纹动脉发生破裂的概率相对较高，其次分别为丘脑穿通动脉、膝状动脉等。根据临床研究指出高血压患者血压增高主要是由于血液黏稠度上升、血栓等引发，但发病后经过药物治疗会进入血压稳定期阶段，该阶段如发生血压异常上升情况，则与患者自身体育运动、情绪波动等有着直接关联。长期处于高血压状态下就会使脑内动脉组织发生病变，例如玻璃样、纤维化等多种类型，血管内膜下的基质呈肿胀状态，并伴有脂质物质的沉淀，该沉淀层会直接影响血管内膜、内弹力层的结构，进而导致血管内膜的弹力严重下降，而脆度增加。当血管壁丧失原有张力时就容易导致局部坏死病灶，该组织在受到局部高血压冲击后就容易形成纺锤状、球状等突出性病灶，再经过骤然血压上升，动脉瘤病灶即发生破裂，另外部分坏死病灶在受到高血压影响下还可能导致直接破裂。高血压性脑出血通常表现为发病急、病情变化快，患者往往在较短的时间内便会出现意识障碍、肢体功能障碍等情况，造成这一症状的原因主要是因为脑内血肿病灶对脑组织、神经组织等形成异常压迫，进而使局部产生缺血、缺氧性坏死，最终引发神经功能障碍[3-4]。临床治疗该病症时通常推荐在急性发作期阶段对脑内血肿病灶予以清除，可有效缓解脑组织受到的压迫，也可降低脑水肿并发概率，还可加快缺血组织血液循环的重建，最大程度保护神经功能的完整性。治疗高血压性脑出血的最佳方式即为颅内血肿清除手术，且越早实施治疗的患者预后效果越好。

以往开展血肿清除术时选择的是开颅手术，并采取去骨瓣方式降低颅内压强，虽然手术操作相对简单，但由于造成的创伤较大，加之如患者确诊合并有脑动脉内粥样硬化，则很可能在手术过程中引发二次出血[5]。如将骨窗范围缩小，则由于直视下的视野会受到严重限制，使血肿清除操作难以有效开展，很容易会对周围脑组织造成误牵拉的情况，也会使二次出血概率提升，不利于患者的恢复。

神经内镜手术是微创手术的一种，其仅需做直径为1.5 cm的骨窗即可，再经由该骨窗创建手术通路[6-7]。通路创建时对周围脑组织的牵拉伤害相对较低，且内镜可经由通路直接进入病灶周边，即可有效确保整体视野，加之内镜自身可自由变化观察角度，无需再次对脑组织形成牵拉，因此手术过程中所导致的二次出血概率相对较低[8]。由于现代内镜技术的进一步提升，适当分辨率得到保障，可发现以往无法观察到的隐匿性病灶，有效提升了患者治疗的彻底性。微创手术对患者造成的损伤程度相对较低，患者术后恢复更快，有利于神经和循环系统的快速重建[9]。

神经内镜手术属于典型微创手术模式，其可以直接在血肿病灶的破裂处直接进入，因而对脑组织的损伤程度相对较低，并不会造成多余的影响。内镜下还可直接对病灶内血管情况给予观察，加之现代内镜技术的革新，可以实现多角度观察血肿腔的目的，继而可更加准确地分辨正常脑组织和病灶组织。在确认高血压性脑出血的目标血管后，还可以进一步评估出血点的凝血效果，并实施凝血治疗。神经内镜可有效提升脑出血手术的效率，并最大程度减少外科手术对脑组织造成的损伤[10-12]。内镜手术可以对脑组织深层病灶进行观察，无需再行组织拨离操作，进而有效控制对健康组织的损伤程度，确保患者术后恢复效率。但需要注意的是，开展神经内镜手术时必须避开脑组织的主要功能区域，沿着血肿病灶的长轴方向穿刺，以确保手术过程中对患者神经功能的保护[13-15]。清理血肿时尽量保持在病灶内部，以降低对周围组织的牵拉，采取直接吸出的方式。手术结束后应预留引流管，以确保积液能够被正常引出颅脑组织外。术后还需继续调节水电解质平衡，并通过控制血压的方式预防二次出血的发生[16-19]。

该次研究结果指出，观察组患者在通过神经内镜下颅内血肿清除术治疗后，总有效率96.67%明显高于对照组，手术时长（1.15±0.21）h短于对照组，患者术中出血量（305.35±10.44）mL少于对照组（P＜0.05）。该研究结果与邱迪[20]研究中试验组治疗总有效率90.00%高于对照组70.00%，试验组手术时长（1.0±0.2）h短于对照组（3.2±0.4）h，试验组出血量（302.1±13.4）mL少于对照组（1077.3±32.1）mL相一致。

综上所述，通过神经内镜下血肿清除术治疗高血压脑出血疾病具有效果佳、安全性高、并发症少等优势，值得临床推广采用。