探讨心血管临床用药的常见误区及临床合理用药

刘影，邢凤晶，朱雷

1.锦州市中心医院药学部，辽宁 锦州 121000；2.锦州市检验检测认证中心，辽宁 锦州 121000

心血管疾病是指微血管、心脏病等循环系统的疾病，包括有冠心病、心肌梗死、高血压、高血脂、心力衰竭和脑卒中等。这类疾病患者常存在发绀、呼吸困难等情况，临床发病率高，并且具有较高致残率，同时也严重威胁患者生命安全[1]。由于人们生活习惯等的变化，导致该病发病率不断上升，严重影响人们生活质量[2]。在心血管疾病治疗中，药物治疗是一种常用治疗方式，能取得较好的治疗效果；但是临床用药过程中发现在患者用药治疗期间，存在一些临床用药常见误区和不合理用药的情况，进而不能发挥药物治疗效果，影响疾病治疗效果[3]，甚至会导致病情恶化。因此，必须对心血管疾病临床用药剂量、用药准确性、合理性、用药时间、药物禁忌、用药与诊断、用药配伍等用药常见误区进行深入研究。并采取针对性的用药措施，提高用药合理性，保证药物发挥其自身效果，促进患者身体康复。这对科学合理用药将具有非常重要的意义，也是现阶段医疗卫生事业需要及时解决的问题。因此该研究选取2018年5月—2019年10月在该院住院治疗的心血管疾病患者共计300例，统计患者临床用药过程中的不合理性，初步探讨临床合理用药有效预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的心血管疾病患者300例，男165例，女135例；年龄45～76岁，平均（59.37±2.58）岁；病程0.5～7年，平均（3.57±1.85）年；心律失常70例，高血压126例，心绞痛35例，心力衰竭30例，心肌梗死29例，其他10例；联合用药264例，单一用药36例。

纳入标准：患者均具有读写能力；头脑清醒。

排除标准：存在肝、肾等重大疾病者；精神疾病或意识模糊者。

1.2 方法

对300例患者用药期间用药情况进行分析，详细整理病历资料，对当前用药方面的资料进行分析，然后结合药物使用说明书审核用药情况，在此过程中找出患者用药过程中存在的误区，并且针对出现的不合理用药情况提出合理用药措施。

1.3 观察指标

选用用药剂量、用药准确性、合理性、用药时间、药物禁忌、用药与诊断、用药配伍等心血管临床用药常见误区作为观察指标。

2 结果

300例患者中，有20例患者存在用药误区问题，占6.67%，其中用药剂量过多7例，占2.33%，用药不准确5例，占1.67%，抗菌药物使用不合理2例，占0.67%，用药时间不合理3例，占1.00%，忽视药物禁忌证1例，占0.33%，用药与诊断结果不相符1例，占0.33%，药物配伍不当1例，占0.33%。见表1。

表1 心血管临床用药常见误区Table 1 common misunderstandings of cardiovascular clinical medication

3 讨论

心血管疾病主要包含2个方面，一是脑血管疾病，二是心脏血管疾病，这类疾病引发因素较多，如动脉粥样硬化、高血压、高血脂等，主要患病人群为中老年人，患者一旦发病，就会出现恶心呕吐、呼吸困难、气短、水肿等临床症状[4]。近年来，我国人口老年化加剧，进而加大了心血管疾病发病率。心血管疾病患者常采用药物进行治疗，但是在实际治疗过程中，可供选择的药物较多，并且不同药物之间的效果及安全性也存在差异，再加心血管疾病发病原理复杂，进而用药期间容易出现不合理用药的情况，不仅会影响治疗效果，还会威胁患者生命安全[5]。特别是老年患者，其存在特殊性，年龄较大，常合并基础性疾病，并且耐药性差，在临床用药时，需要更加提高重视程度，评估其病情及身体情况，进一步提高用药效果及安全性[6]。

对于医疗机构及医务工作者来讲，必须建立以人为本的医疗卫生体系，提高临床用药的合理性及科学性，进而减少患者及国家经济负担[7]。心血管疾病是一类临床常见疾病，这类疾病的治疗就是以药物为主的，但是用药方案复杂性程度高且种类较多，进而加大了临床用药，常导致用药误区，威胁患者生命安全[8]。针对以上情况，该研究对300例心血管疾病患者用药情况进行分析，结果发现300例患者中，有20例患者存在用药误区问题，占6.67%，其中用药剂量过多7例，占2.33%，用药不准确5例，占1.67%，抗菌药物使用不合理2例，占0.67%，用药时间不合理3例，占1.00%，忽视药物禁忌证1例，占0.33%，用药与诊断结果不相符1例，占0.33%，药物配伍不当1例，占0.33%。曾经有报道过类似的事情[9-10]，一名大夫总结半年内查房遇到的用药问题发现：①患者金某，临床诊断为冠心病，长期医嘱为硝酸异山梨酯注射液25 mL加5%的葡萄糖注射，1次/d；临时医嘱为硝酸异山梨酯片，5 mg/次，3次/d，这就造成该患者长期和临时医嘱中重复用药。②患者贾某，临床诊断为高血压和前列腺增生症，长期医嘱为利血平，1次/d。使用的利血平虽是降压药物，但是选用这种药物，并不恰当，属于用药不准确，因为该药物对于老年人是慎用的。应该使用阿夫唑嗪才是合适的。③患者王某，临床诊断为心律失常、肺结核，用药医嘱为：硫酸奎尼丁，3次/d；利福平，顿服。选用硫酸奎尼丁可以有效治疗心律失常、心房颤动等疾病，但是该药物与利福平可以发生药物相互作用，增加肝脏内代谢，减低血药浓度，所以不能联合使用。

其实在我国，用药误区问题广泛存在于各个医院，主要体现在以下几个方面：①用药剂量不合理。在患者治疗期间，部分医师仅凭个人经验及直觉确定患者药物使用剂量，或者医师叮嘱后，患者并没有按照医嘱进行用药，以上方面均会导致用药误区，加大患者用药风险[11]。心血管疾病会影响患者心功能，因此，这类患者用药剂量需更加引起重视。例如患者采用异酸山梨酯药物治疗时，如果药物使用过量，就会导致血压降低、心肌缺氧等情况发生，情况严重时会加重其心绞痛症状。②用药不准确。患者用药期间，不能遵医嘱用药，常存在用药不准确的情况。例如在重症心力衰竭患者治疗中，β受体拮抗剂是一种效果较好的治疗药物，但是在实际应用时，其存在严格的禁忌证，部分患者禁用或慎用，如血流动力学不稳定、症状性低血压、心力衰竭伴显著性钠潴留、支气管痉挛性哮喘，一旦出现用药不准确的情况，就会导致各种不良反应的发生[12]。③抗菌药物使用不合理。在心血管疾病治疗中，抗菌药物的使用是不可避免的，在抗生素使用之前，医生仅凭个人经验用药，进而可能出现抗生素不合理使用情况，出现细菌耐药性，还有些患者会产生不良反应，进而对身体康复造成影响[13]。④用药时间不合理。在心血管疾病药物治疗期间，很多药物具有时间依赖性，需要对其用药间隔时间加大关注，用药间隔时间一般由药物成分半衰期决定，如果用药次数过多，患者就可能药物体内蓄积的情况，进而给患者带来其他伤害[14]。⑤忽视药物禁忌证。患者服用心血管药物前，没有对其实际情况进行详细了解，未明确其是否存在药物禁忌证，进而造成严重后果。例如存在贫血症状的心血管疾病患者，不能使用异酸山梨酯药物；在高血压患者治疗中，不能使用盐酸伪麻黄碱[15]。⑥用药与诊断结果不符。有些患者听信他人建议自行购买药物，并且擅自使用，进而其使用的药物与疾病诊断存在出入，出现用药不对症的情况[16]。⑦药物配伍不当。心血管疾病合并其他疾病时常进行联合用药治疗，如果配伍不当就会加大药物毒副作用。患者联合应用布比卡因与卡托普利时，最容易出现的不良反应就是心动过缓。胺碘酮联合辛伐他汀治疗时，患者肌肉疼痛症状会较为严重，联合应用硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨醇酯时，会加重不良反应[17]。

临床合理用药：①在心血管疾病患者临床用药期间，首先注意降低患者病死率，延长生存时间，然后注意降低心血管事件的发生，可积极控制临床症状、血压、血脂等。在心血管疾病治疗中，用药治疗时就需积极控制临床症状、血压、血脂等，注意降低患者病死率，延长生存时间，针对一些存在特殊情况的患者，需进行积极的预防。IC类药物应用于冠心病室性早搏治疗中，能对室性早搏进行有效控制，但是会加大患者远期病死率。在冠心病治疗中，短效硝苯地平会影响患者长期预后。②患者用药合理性离不开临床准确诊断，需要有效评估其病情危险程度，进而制定科学的治疗方案。临床用药时，需全面掌握患者实际情况，结合相关医学依据，为患者选择合适的治疗药物，并且确定合理的用药方法。联合用药是一种提高治疗效果的有效用药方法，在此过程中，保证同类型药物具有一定共性，并且要求其具有各自的个药效应。药物配伍时需遵循一定的原则，可根据实际情况选择疗效确定的老药，在条件允许的情况下，还可以使用效果好且得到广泛认可的新药[18]。③临床治疗出现矛盾时，就会进行动态用药及连续用药。例如在心源性休克的急性心肌梗死患者治疗中，这类患者不能进行导管介入PCI治疗，此时就需进行静脉溶栓，但是在患者血压不高的情况下就会影响溶栓治疗效果，为保证溶栓药物充分发挥效果，可给予多巴胺等使其动脉压提高。因此，在治疗期间，一旦发生治疗矛盾，就需全面调整治疗措施，及时动态的调整用药。④在心血管疾病治疗中，不仅要选择合适的药物种类及剂量，还用对给药浓度、速度、间隔等引起重视。如果患者长时间不能遵医嘱用药或用药缺乏有效的依据，都会影响临床治疗，导致药物治疗不能发挥其应有的价值。⑤部分心血管药物具有较大的个性化倾向，因此，临床用药时需考虑到患者病情变化、治疗时机等调整给药剂量。如果患者没有用药禁忌证，用药时可根据实际情况选择较高的初始剂量。

该次研究结果显示，尽管尽可能规范用药，但在心血管疾病患者治疗中依然存在用药剂量过多、用药不准确、用药时间不合理等不合理用药的情况，临床必须对此提高重视程度，进一步加强用药规范性，做好预防措施，提高用药合理性，保证临床治疗效果。在临床研究过程中，主要讨论的内容是如何尽可能有效地避免心血管疾病临床用药误区，主要可以从下面几方面进行。

①目标明确，主次清晰。即要对治疗目的的大小、主次进行清楚的区分。其实治疗的最主要目的就延长患者的生存，降低病死率，这是大目标；而次要目的则是小目标，例如有效控制患者的血压、血脂、血糖等临床数据、降低心血管疾病的发生概率。例如临床中在治疗冠心病早搏时，如果选择抗心律失常类药物，虽然可以控制早搏，但是却大大增加了远期的病死率。另外，例如采用硝苯地平（短效）类药物在治疗冠心病时，会对患者预后产生长远的影响。这些都是目标不明确、主次不清楚。

②要对临床治疗的效率和效果进行提升。对患者的病情进行准确诊断和危险程度评估是合理用药的基础，同时也要结合临床医学指南来对治疗方案和用药方案以及进行制定。临床用药时首先需要根据患者病情的危险评估和诊断，结合循证医学的依据，选择最为合理的临床药物的种类和服用方法，如果考虑联合用药，那么选择相同类型药物除了具有共性，来实现药物种类效应以外，也必须具有各自的个药效应，来达到疗效叠加、互补、协同；实现防治结合、全面达标；药物之间相互抵消其不良反应是药物配伍时必须遵循的一个原则。根据国家最新版的临床指南来选择药物，如果患者家庭条件允许，可以推荐选择疗效更好的已经得到公认的新药，但是也务必应该根据实际情况选择已经被证明疗效的老药。

③连续长期用药和动态临时用药调整的加强。在临床治疗过程中，可能会出现治疗特别是用药矛盾的情况，例如1位心肌梗死急性患者发生了心源性休克，当患者不能及时给与导管介入治疗时，就应该及时给予患者溶栓治疗，但是这种情况下如果患者的血压不够高，静脉溶栓的药物就不能进入到患者的冠状动脉中，因此这时就需要注射多巴胺类药物，以达到提高动脉血压的效果，保证溶栓药物功效的充分吸收和发挥。然而采用注射多巴胺类药物，可以提高患者的血压，保障药物的顺利进入，但有可能会造成患者梗死面积加大，从而发生心力衰竭等情况，这时在用药治疗的考量上就出现了治疗矛盾，在这种情况下，就首先来考虑主要目的，同时根据突发的情况做全面了解和用药动态调整，如果因为没有及时调整用药，就会错过最佳治疗时机，使患者病情恶化甚至危及生命。

④选择最合理的用药浓度、方式和速度。在临床用药过程中，在选择经过医学证实的药物种类和剂量的同时，也务必要加强用药浓度、方式、速度及药物添加间隔等因素的控制，以防止血药浓度的不稳定性。其实在临床用药的实际过程中，用药间隔较长这种情况时有发生。实际生活中，特别是预后，患者的服药间隔都是自行决定的，经常没有遵医嘱或者缺乏有效用药依据，这样就会对临床药物的实际治疗效果造成严重的影响，药物的治疗就变得没有任何意义。

⑤坚持个体治疗原则，有针对性地进行临床用药。大部分心血管类药物都具有个性化倾向，因此在临床确定给药剂量的时需要结合患者本人的具体情况、治疗时机和病情变化进行个体化调整。例如在临床用药过程中，如果使用β阻断剂，在最开始的时候应给予小剂量，然后再结合患者身体的变化情况，对剂量进行相应的调整。假如患者用药风险很低或者没有用药禁忌证，那么在临床用药过程中就能够根据患者的病情可以选择较高的初始剂量。而中青年患者或者心率标准的患者、不稳定型心绞痛的患者及长时间使用β阻断剂而且剂量较大的患者都是临床中常见的β阻断剂初始高剂量的人群。如果这些患者原来服用的药物剂量就已经很高了，就需要结合其临床表征对β阻断剂进行理性增加，不能无限制地增加剂量，同时在药物治疗过程中，必须要结合其他辅助治疗的方式，有效控制病情。在对心血管疾病进行药物治疗的同时，应该还要考虑患者的生活方式、原始发病原因等综合情况，选择最合理的药物，以保证患者得到最大效果治疗。

综上所述，在临床治疗心血管疾病的过程中，药物治疗一直发挥着非常重要的作用，不管是医疗机构还是患者都要重视用药误区，特别是医疗机构要不断提高临床用药的效率，让药物治疗的水平得到进一步提升。通过有效措施来预防临床用药的常见误区，这样才能更好地治疗心血管疾病，促进患者更好、更快地恢复。