不同剂量右美托咪定在老年下肢手术椎管内麻醉患者中的应用研究

张红

江苏省句容市中医院麻醉科，江苏句容 212400

老年人群随着年龄的增长，机体骨质越发疏松，一旦遭受意外便很容易造成下肢骨折病症，影响患者身心健康，通常需要手术治疗。手术过程中麻醉药物必不可少，但有些麻醉药可能会引起机体神经功能受损，刺激机体交感-肾上腺素系统，增加机体应激反应，产生大量炎症因子，激活机体中性粒细胞，从而损伤机体细胞膜，不利于老年下肢手术患者的病情恢复[1-2]。因此，临床如何科学性选择麻醉药物在促进患者康复中的意义重大[3]。右美托咪定是当前临床常用的麻醉药物，不仅有助于保护患者脑组织，有效抗炎，可以大大改善患者的认知功能，但是临床应用剂量仍然存在较大争议[4]。故该文尝试对2018年1月—2019年12月该院收治的老年下肢手术患者进行分组研究，分析不同剂量右美托咪定的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院患者中行椎管内麻醉的老年下肢手术患者72例纳入该项研究中，借助随机数表法实施分组，各36例。对照组男16例，女20例；年龄65～87岁，平均（73.42±3.05）岁。观察组男15例，女21例；年龄68～89岁，平均（73.45±3.07）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有纳入病例均无严重肝肾功能异常和缓慢性心律失常、房室传导阻滞，无药物过敏史和精神疾病，且自愿参加该项研究，并签订麻醉知情同意书。

1.2 方法

所有患者都需在手术开展前8 h禁食，4 h禁饮。进入手术室后，即给吸氧和建立静脉通道，在多功能监护仪下持续监测Bp、HR、R、SpO2观察血流动力学指标变化情况，患者取屈胸屈膝侧卧位，选择L3～4或者L2～3腰椎间隙穿刺实施腰硬联合阻滞，穿刺成功见脑脊液后，蛛网膜下隙匀速注入0.5%罗哌卡因（国药准字H200606137，注射剂）10～12 mg(重比重)，退出套内针后硬膜外腔向头侧留置导管3 cm以备麻醉效果不佳时注入局麻药，调节麻醉平面T10以下，麻醉效果确切后10 min内静脉泵入右美托咪定（国药准字H20090248，注射剂）0.5μg/kg负荷量。随后对照组患者右美托咪定剂量调整为0.6μg/（kg·h）。观察组患者右美托咪定剂量调整为0.4μg/（kg·h）静脉泵入维持。手术完成前30 min，停止注入右美托咪定。如术中收缩压低于90 mmHg或下降幅度超过基础血压30%静注麻黄碱6～10 mg，如心率低于48次/min静注阿托品0.5 mg提升心率，必要时可重复使用。

1.3 观察指标

①应用Ramsay评分[5]对两组患者用药前、用药时、用药后的镇静镇痛程度进行评价，6分代表患者深睡，无法唤醒；5分代表患者深睡，唤醒后反应迟钝；4分代表患者易唤醒，但反应相对迟钝；3分代表患者嗜睡状态，反应相对灵敏；2分代表患者未进入睡眠状态，尚安静合作；1分代表患者未进入睡眠状态，同时呈现出明显的躁动不安现象。

②监测两组患者在用药前、用药时、用药后的血流动力学水平，包括收缩压（SBP）水平与心率（HR）水平。

③根据Wrench分级标准[6]评估两组患者寒战发生情况，分为0～4级，无寒战为0级；外周血管收缩或青紫状，未见肌颤为1级；机体一组肌群存在肌颤为2级；一组以上肌群存在肌颤症状为3级；机体全身出现肌颤为4级。

④采用简易智能精神状态量表（MMSE）[7]评价两组患者术前1 d、术后7 d的认知功能程度，满分30分，分数越高表示患者认知功能越好。

⑤对患者在治疗期间出现的恶心呕吐、低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应进行有效记录，并统计出其发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，等级计数资料采用秩合检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各个阶段的Ramsay评分对比

接受用药前和接受用药时，两组患者Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；接受用药后，观察组患者Ramsay评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各个阶段的Ramsay评分对比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

表1 两组患者各个阶段的Ramsay评分对比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

组别 用药前 用药时 用药后对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值2.40±0.32 2.41±0.35 0.127 0.900 3.25±1.13 3.30±1.09 0.191 0.849 4.52±0.53 3.92±1.67 2.055 0.044

2.2 两组患者各个阶段的血流动力学水平对比

两组患者接受用药前和接受用药时的SBP水平与HR水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；接受用药后观察组SBP水平与HR水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各个阶段的血流动力学水平对比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

表2 两组患者各个阶段的血流动力学水平对比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

组别对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值SBP水平（mmHg）用药前 用药时 用药后HR水平（次/min）用药前 用药时 用药后153.30±16.36 153.22±16.38 0.021 0.984 149.01±12.40 147.44±12.35 0.538 0.592 132.01±14.21 124.21±12.01 2.515 0.014 78.32±7.43 79.02±7.52 0.397 0.692 62.31±6.22 63.02±6.19 0.485 0.629 58.59±5.21 64.23±6.11 4.214＜0.001

2.3 两组患者寒战发生情况对比

两组寒战发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者寒战发生情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of chills between the two groups of patients[n(%)]

2.4 两组患者手术前后MMSE评分对比

术前，观察组患者MMSE评分（20.12±2.99）分，与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者术后MMSE评分（28.34±1.95）分，优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后MMSE评分对比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

表4 两组患者手术前后MMSE评分对比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

组别术前 术后对照组（n=36）观察组（n=36）t值P值20.23±3.06 20.12±2.99 0.154 0.878 25.13±1.68 28.34±1.95 7.483＜0.001

2.5 两组患者不良反应发生率对比

观察组发生恶心呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等不良反应共5例，其发生率为13.89%，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率对比Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 讨论

对于老年人群来说，其机体协调能力弱，很容易出现骨折现象，往往需行手术治疗，但是麻醉和手术应激可能会造成老年人不同程度认知功能障碍，常见于术后1～7d，干扰患者病情的恢复速度，增加住院时间，降低患者生活质量[8-9]。另外由于老年患者神经元的传递速度相对缓慢，神经系统刺激性的反应速度慢，对疼痛的感知程度也慢，从而引起术后认知功能障碍，不利于患者病情好转[10]。只有临床选择合理的麻醉药物，才可有效改善这一现象的发生。

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有较高的选择性，在镇静镇痛、抗交感方面的作用明显，在辅助麻醉过程中相对安全有效，可以适当减少麻醉药物用量，而且静滴后，该药物在人体中的分布半衰期5～6 min，稳定状态分布容积大概在118 L，消除半衰期2～3 h，右美托咪定还具有抗焦虑、稳定机体血流动力学，改善患者术后认知功能；与此同时，低剂量的右美托咪定亦可降低机体神经元特异性烯醇化酶、肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6以及超氧化物歧化酶的浓度，对机体β-淀粉样蛋白产生较强的抑制性作用，避免患者术后认知功能障碍，保护机体脑部组织[7，11]。

老年下肢手术如髋关节置换术、膝关节置换术、股骨颈骨折内固定等，往往选择椎管内麻醉，但是单纯椎管内麻醉的镇静镇痛效果并不佳，容易引起患者异常情绪，而右美托咪定是应用普遍的一种独特性镇静药物，对机体无明显呼吸抑制作用，循环波动较小，可以良好保护机体器官[12-13]。低剂量便可起到良好的镇静镇痛效果，避免患者出现不良反应，便于患者顺利接受手术[14]。寒战反应是椎管内麻醉的主要并发症之一，可增加机体耗氧量，生成大量CO2，进一步加重患者的心肺负担，病情严重亦可引起心肺衰竭症状，增加手术风险[15-16]。右美托咪定的应用，可以有效降低寒战的发生风险，这是因为右美托咪定的主要激动α2AAR亚型具有良好的抗寒战作用，正常情况下，机体α2肾上腺素受体主要分布在机体中枢下丘脑部位，可以在很大程度上降低寒战反应体温阈值[17-18]。

该研究结果显示：观察组患者术前MMSE评分（20.12±2.99）分，与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），手术治疗后，观察组患者术后MMSE评分（28.34±1.95）分，优于对照组（P＜0.05），而两组寒战情况相比差异无统计学意义（P＞0.05)，均可有效降低寒战发生率和程度。观察组用药后的Ramsay评分（3.92±1.67）分与HR水平（64.23±6.11）次/min均优于对照组（t=2.055、4.214，P＜0.05）。这足以表明低剂量的右美托咪定在辅助老年下肢手术椎管内麻醉中的镇静镇痛效果明显，可稳定机体血流动力学水平，有效防治寒战的发生。且该结果同苏世晟[19]的研究结论观察组用药后Ramsay评分（3.12±0.52）分与HR水平（62.1±6.2）次/min均优于对照组的（3.64±0.62）分和（58.6±5.2）次/min（P＜0.05）。相一致。由于老年人自身生理功能正处于衰退阶段，常伴有循环系统、心血管与呼吸系统疾病，如手术治疗过程中麻醉方式和药物选择不当，极易加速患者中枢神经功能衰退，给患者造成一定认知功能障碍。所以，对老年手术患者实施麻醉时，为减少麻醉对患者造成的损伤，保护患者的认知功能，需选择较为平稳的麻醉方式[20]。观察组发生恶心呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制的不良反应共5例，其发生率为13.89%，低于对照组（P＜0.05）。这与罗海燕等[21]观察组发生恶心呕吐心动过缓、低血压、呼吸抑制等不良反应4例，发生率5.88%，少于对照组（P＜0.05）的研究结果相一致。这说明低剂量右美托咪定对老年下肢手术椎管麻醉患者的应激反应具有降低作用，可减少不良反应的发生。所以，对老年患者开展骨科手术时，为抑制患者自身应激反应，保护患者的认知功能，应全面了解患者自身身体状况，为患者制定出符合实际的麻醉方案[22]。

综上所述，不同剂量右美托咪定在老年下肢手术椎管内麻醉患者中都有一定效果，但低剂量用药在镇静镇痛效果、改善血流动力学水平、改善认知功能中的应用价值更高，可推广。