胸腔镜下肺楔形切除术与肺段切除术治疗早期肺癌的临床效果比较

谢振城 陈滚新 李晓东 黄少先

肺癌已经成为威胁我国居民健康和生活质量的主要恶性肿瘤疾病。相关研究数据显示，2015年我国新发肺癌患者例数达到73万，每年有61万人因肺癌死亡[1-2]。对于肺癌的临床诊断手段在不断完善，且人们对于自身健康的自我保健意识也有所提高，肺癌早期检出率明显提高，也为早期手术治疗奠定了良好基础。据数据分析，早期肺癌手术患者5年生存率＞40%[3]。传统开胸肺癌手术创伤大，且不利于术后肺功能恢复，对患者恢复正常生活有严重的消极影响。近年来医疗器械的精密性不断发展，微创理念也在各个领域被接受与应用，配合加速康复外科推广，胸腔镜下手术治疗因其具备微创、高效、安全性高等优势而被患者及医生所青睐。胸腔镜引导下为早期肺癌患者实施肺楔形切除术、肺段切除术是较为典型的处理方式。本文主旨在于系统分析两种胸腔镜微创手术方式对于早期肺癌在疗效及安全性方面价值差异，因此特选取2018年1月-2021年1月收治的60例早期肺癌患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2021年1月收治的60例早期肺癌患者为研究对象，纳入标准：（1）符合手术治疗指征；（2）临床资料齐全；（3）入院后经影像学、实验室检查确诊为肺癌；（4）术前胸部CT检查提示肺部结节直径在2.5 cm以内；（5）未出现病灶转移；（6）无合并其他恶性肿瘤；（7）无靶向药物治疗或者胸部放疗史。排除标准：（1）合并其他重要脏器功能障碍或者系统疾病；（2）合并精神性疾病、交流障碍；（3）存在手术相关禁忌证；（4）明确表示拒绝配合研究。遵循随机均等原则将其分为A组、B组，每组30例。A组男19例，女11例；年龄62～81岁，平均（69.58±3.79）岁；结节直径0.8～2.1 cm，平均（1.17±0.35）cm；病灶位置：左叶17例，右叶13例。B组男17例，女13例；年龄61～83岁，平均（69.92±3.72）岁；结节直径0.7～2 cm，平均（1.15±0.39）cm；病灶位置：左叶19例，右叶11例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准后进行。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组术前均完成各项常规检查、风险评估。

A组采用胸腔镜下肺段切除术：双腔气管插管、单肺通气麻醉方式且术中保持健侧卧位，上举术侧上肢并在头架上固定，适当垫高腋下，手术对应区域做消毒处理，麻醉、体位引导及消毒后用二孔法胸腔镜肺楔形切除术、淋巴结清扫术联合治疗。术前对患者进行胸部CT数据扫描，三维重建后确认结节所在位置。病灶位于肺外周围的先进行楔形切除，术中冰冻切片检查，确认为恶性病变后做肺段切除处理。如病灶所在位置较深，在楔形切除后肺段组织较少的直接采取肺段切除术治疗。肺裂发育情况较好的分离肺段动脉后结扎切断，再继续分离肺段支气管，先夹闭支气管后再切断处理，用电钩标记肺部低压力胀肺后膨胀相对缓慢的区域并确认为需切除。完成肺段支气管切断后解剖肺段静脉并做相同结扎、切断处理，切除做好标记的肺段区域。如肺裂发育不良的先沿着肺叶静脉对肺段静脉进行解剖、结扎、切断，沿着肺段静脉方向对肺段支气管、肺段动脉依次解剖、处理，用胀肺膨胀方式标记需要切除的区域，然后进行肺门、纵隔淋巴结的清扫。

B组采用胸腔镜下肺楔形切除术：消毒、麻醉、体位与A组相同。术中保持健侧卧位并选腋中线第7～8肋间做一胸腔镜观察孔，长度为1.5 cm，确认无胸腔粘连后将胸腔镜探头置入，在腋前线第4～5肋间做一操作孔，长度3～5 cm。在监视器辅助下完成手术操作，在与恶性肿瘤距离1 cm以上用胸腔镜直线型切割缝合器进行肺组织切割吻合操作。对有病灶的肺楔形切除后常规进行肺门与纵隔淋巴结清扫，进行标记后送检验确认性质。

术后清理胸腔，确认无活动性出血，常规放置引流管，根据情况给予适当抗生素药物预防感染。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标：包括手术时间、术中出血量、胸腔引流量、淋巴结切除数量、胸管留置时间、抗生素使用时间、住院时间。（2）疼痛程度：分别于两组术前、术后3 d采用视觉模拟疼痛（VAS）评分进行评价，总分0～10分，分值越高表示疼痛程度越明显[4]。（3）肺功能指标：分别于术前、术后3个月对第1秒用力呼气量（FEV1）、最大呼气流量（PEF）、用力肺活量（FVC）等指标进行检测，工具为Cosmed肺功能仪。（4）并发症：记录两种术后出现肺部感染、切口感染、肺漏气、乳糜胸等相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

A组术中出血量、胸腔引流量、淋巴结切除数量、胸管留置时间、抗生素使用时间及住院时间均优于B组，但A组手术时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术指标比较 （±s）

表1 两组手术指标比较 （±s）

术中出血量（ml）组别 手术时间（min）胸腔引流量（ml）淋巴结切除数量（枚）胸管留置时间（d）抗生素使用时间（d）住院时间（d）A 组（n=30） 148.51±9.25 155.17±35.24 441.25±78.52 4.61±1.42 3.31±1.70 3.15±1.05 5.15±1.11 B 组（n=30） 134.91±10.26 173.25±34.31 516.28±83.94 4.11±1.02 4.56±1.28 4.41±1.33 7.23±1.64 t值 5.615 6.012 5.963 6.328 6.619 7.023 6.631 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组VAS评分比较

两组术前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组VAS评分均较术前有所升高，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS评分比较 [分，（±s）]

表2 两组VAS评分比较 [分，（±s）]

组别 术前 术后3 d A 组（n=30） 1.82±0.42 4.17±1.01 B 组（n=30） 1.79±0.38 5.89±1.42 t值 1.325 5.658 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组术后肺功能比较

术前两组FEV1、PEF、FVC比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组肺功能指标均较术前有所下降，但A组肺功能指标均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后肺功能比较 （±s）

表3 两组术后肺功能比较 （±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 FEV1（L）PEF（L/s）FVC（L）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月A 组（n=30） 1.93±0.59 1.48±0.26* 4.38±1.10 3.48±1.24* 3.88±0.59 2.15±0.26*B 组（n=30） 1.96±0.29 1.01±0.27* 4.04±1.45 3.18±1.52* 3.90±0.29 1.32±0.25*t值 0.289 5.896 1.181 0.967 0.192 2.904 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组术后并发症比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组术后并发症比较 例（%）

3 讨论

对于早期检出的肺癌患者当前提倡采取手术方案进行治疗，传统开胸手术切口较大，且对患者机体会产生严重负面影响，不仅会损伤胸壁肌肉且不利于胸廓运动。因此术后存在一定程度肺功能异常的情况。总体而言对于肺癌患者的治疗效果存在较大的进步空间[5-6]。借助胸腔镜器械完成手术治疗是随着医疗技术的发展及临床对于肺癌相关机制了解程度逐渐深入发展而产生，具有微创、恢复快及有利于肺功能恢复的临床优势，且更符合加速康复外科相关理念，得到医生和患者的青睐[7-8]。

对早期肺癌患者应用胸腔镜下肺楔形切除联合淋巴结清扫术被认为是标准术式，但随着该术式在临床范围广泛应用，发现虽然该术式手术难度较小，但需要较大范围的进行切除，在对肺功能康复方面存在影响，且有较为严格的手术适应证[9-10]。从患者术后康复质量角度而言，手术治疗对早期肺癌患者除了确保根治效果，还应该尽量不对正常组织造成侵袭损害，这更有利于患者术后回归正常生活。在这个要求及原则下发展胸腔镜下肺段切除术，但有研究考虑该术式不仅操作要求相对复杂，且可能产生术后并发症、复发风险。

本研究结果显示，A组术中出血量、胸腔引流量、淋巴结切除数量、胸管留置时间、抗生素使用时间及住院时间均优于B组，但A组手术时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示胸腔镜下肺段切除术更符合微创理念，对患者机体侵袭程度更轻微，保障术后康复效果，确认了该术式的微创价值。在手术时间方面，胸腔镜下肺段切除术长于肺楔形切除术，因为肺段切除术对于术前准备工作及术中操作要求更为严格，对术者专业素质有着更高的标准，因此手术时间更长。术后3个月两组肺功能指标均较术前有所下降，但A组肺功能指标均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明两组术后肺功能均出现一定程度的受损，但肺段切除术可降低患者肺功能指标受损程度，这是由于肺段切除术尽量不对正常的肺组织造成损伤，因此在肺功能受损程度较切除较多正常组织的肺楔形切除术相对轻微。

对于胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术两种术式的安全性而言，本研究显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术的安全性均较高。值得注意的是肺段切除术对于术者专业素质要求更高，特别是血管游离与段间间隙的辨认，需要对术者技巧有更加严格的要求[11-12]。

综上所述，胸腔镜下肺段切除术可以降低术中出血量，对肺功能的影响较小，术后恢复快，但手术时间较长，对于术者的专业素质也有较高的要求，临床可根据患者具体情况选择手术方式。