超体重孕妇胎儿心脏检查方法对心脏结构、心肌、应变指标及Tei指数研究

王建春 张东芳 卢钺 庄洁 赵瑞凤 郭丽娜 杨粟芬★

近年来，孕妇母体超重给超声检查带来极大困难，对于胎儿心脏相关检查更是一个挑战［1-2］，孕妇超重在影响自身身体健康的同时，对于胎儿遗传其肥胖、心血管和代谢性疾病的发生率也逐渐上升［3］。北方人体重偏重甚至严重超重的孕妇腹壁脂肪层厚，图像远场衰减严重，导致胎儿心脏图像模糊，给胎儿心脏畸形的诊断带来巨大困难［4］。随着产前超声医学的发展，许多胎儿心脏畸形能在孕期筛查出来，但超重孕妇胎儿存在肺静脉异位引流、室间隔缺损、房室间隔缺损、不典型法洛四联症、完全型大动脉转位、瓣膜狭窄、横纹肌瘤等胎儿心脏畸形极易发生漏诊、误诊［5］。有研究显示超重孕妇变换体位对胎儿做超声检查，能够改善诊断结局［6］，但相关文献较少，故本文采取对超体重孕妇侧卧位行胎儿心脏超声检查分析胎儿各项心脏指标及心肌功能与损伤程度，旨在为提高该类孕妇胎儿诊断的科学性做出分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将承德市妇幼保健院2017年3月至2020年8月做胎儿心脏超声检查的92 例超体重孕妇（孕前24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2）作为研究对象，另取同期本院孕前体质量指数（BMI）正常的40 例孕妇（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）作为正常对照组。超重组92 例孕妇，平均年龄（29.45±4.08）岁，正常对照组40 例孕妇，平均年龄（28.37±3.96）岁，所有孕妇在孕期24 周时行侧卧位超声检查。

纳入标准：①临床资料均完整；②无意识及沟通障碍；③胎儿均无结构性心脏病；④孕妇无妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病、慢性肾脏疾病、肝病、风湿性疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等；⑤无酗酒及吸烟史；⑥均为单胎妊娠；⑦孕妇及家属均知情且签署同意书；⑧研究经本院医学伦理委员会批准通过。排除标准：①退出研究者；②沟通障碍；③多胎妊娠。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较结果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

表1 两组一般资料比较结果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

组别超重组正常对照组t 值P 值n 92 40年龄（岁）29.45±4.08 28.37±3.96 1.410 0.161身高（cm）163.55±5.23 164.20±5.11 0.661 0.510空腹血糖（mmol/L）4.62±0.31 4.65±0.38 0.476 0.635孕周（周）24.11±5.08 24.07±5.01 0.042 0.967新生儿体重（g）3218±310.45 3207±308.52 0.187 0.852收缩压（mmHg）113.45±14.37 114.09±14.24 0.236 0.814舒张压（mmHg）75.61±11.89 76.03±12.04 0.186 0.853

1.2 方法与观察指标

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪和PHILIP7C 彩色多普勒超声诊断仪，C1-6 探头，频率2～5 MHz，配套Fetal HQ 分析软件（见图1）。嘱咐孕妇采用侧卧位对胎儿做超声检查，留存二、三尖瓣血流频谱，二、三尖瓣组织多普勒频谱，二尖瓣环收缩期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annularplane systolic excursion，TAPSE），至少包含5 个连续心动周期，包含整个胸腔、四腔心的胸部横切面图像。于放大四腔心切面测量左心房横径、左心室舒张末期横径、右心房横径及右心室舒张末期横径；于心尖四腔切面，二、三尖瓣瓣口处测量舒张早期血流速度E 和舒张晚期血流速度A，计算E/A，并在侧壁瓣环处测量舒张早期瓣环运动速度e、舒张晚期瓣环运动速度a 及收缩期瓣环运动速度s，计算e/a。于包含整个胸腔、四腔心的胸部横切面图像测量心脏面积及胸廓面积，计算心胸面积比。采用软件自动追踪舒张期和收缩期的心内膜边界，自动计算出左心室射血分数（ejection fraction，EF），左、右心室面积变化率（fraction area change，FAC），全心整体球形指数（global spherical index，GSI），胎儿四腔心长径、横径，胎儿左、右心室心内膜整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）及胎儿右心室游离壁应变（free wall strain，FWSt），左右心室Tei 指数。

图1 组织多普勒超声Figure 1 Tissue Doppler ultrasonography

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料用（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇胎儿心脏结构参数比较

超重组胎儿左心房横径、右心房横径、左心室横径、右心室横径、心脏面积、四腔心横径、四腔心长径低于正常对照组，心胸面积比与全心球形指数高于正常对照组；右心房横径、左心室横径、右心室横径及全心球形指数的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胎儿心脏结构参数比较结果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

表2 两组胎儿心脏结构参数比较结果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

组别超重组正常对照组t 值P 值n 92 40左心房横径（cm）0.84±0.16 0.88±0.15 1.345 0.181右心房横径（cm）0.96±0.10 1.01±0.13 2.403 0.018左心室横径（cm）0.81±0.07 0.88±0.13 4.009 0.000右心室横径（cm）0.89±0.13 0.94±0.10 2.168 0.032心脏面积（cm2）6.18±0.84 6.39±0.98 1.254 0.212心胸面积比0.29±0.05 0.28±0.02 1.221 0.224四腔心横径（cm）2.54±0.20 2.55±0.29 0.229 0.819四腔心长径（cm）2.93±0.25 2.98±0.28 1.018 0.311全心球形指数1.28±0.08 1.23±0.14 2.594 0.011

2.2 两组孕妇胎儿心脏指标比较

超重组胎儿二尖瓣E/A、二尖瓣环e/a、三尖瓣E/A 及三尖瓣环s 高于正常对照组，二尖瓣环s 与三尖瓣环e/a 低于正常对照组；二尖瓣环e/a 与三尖瓣E/A组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胎儿心脏指标比较结果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

表3 两组胎儿心脏指标比较结果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

组别超重组正常对照组t 值P 值n 92 40二尖瓣E/A 0.66±0.06 0.64±0.08 1.585 0.115二尖瓣环e/a 0.69±0.04 0.65±0.07 4.150 0.000二尖瓣环s（cm/s）7.71±0.49 7.75±1.61 0.217 0.828三尖瓣E/A 0.69±0.04 0.66±0.07 3.112 0.002三尖瓣环e/a 0.64±0.03 0.65±0.06 1.277 0.204三尖瓣环s（cm/s）8.60±1.69 8.58±1.57 0.064 0.949

2.3 两组孕妇胎儿心机收缩功能及应变指标比较

超重组胎儿左心室GLS、右心室GLS、右心室FWSt 均显著低于正常对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；左心室EF、左心室FAC、右心室FAC 的组间差异无统计学意义（P＞0.05），超重组胎儿MAPSE 及TAPSE 均高于正常对照组，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组胎儿心肌收缩功能及应变指标比较结果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

表4 两组胎儿心肌收缩功能及应变指标比较结果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

组别超重组正常对照组t 值P 值n 92 40左心室GLS（%）20.87±3.15 22.70±2.12 3.355 0.001右心室GLS（%）20.64±2.14 22.20±1.98 3.935 0.000右心室FWSt（%）14.70±3.13 16.99±2.79 3.988 0.000左心室EF（%）59.48±4.41 59.01±5.38 0.526 0.600左心室FAC（%）44.29±5.30 42.51±4.61 1.842 0.068右心室FAC（%）36.77±5.46 34.69±6.01 1.95 0.053 MAPSE（mm）4.18±0.55 4.05±0.52 1.268 0.207 TAPSE（mm）5.20±0.57 5.19±0.59 0.092 0.927

2.4 两组孕妇胎儿Tei 指数比较

超重组胎儿左心室Tei 指数（0.48±0.08 vs 0.36±0.05）、右心室Tei 指数（0.49±0.12 vs 0.35±0.03）均显著高于正常对照组，差异有统计学意义（t1=8.761，t2=7.266，P＜0.05）。

3 讨论

胎儿畸形发生率逐渐上升，尤其是心脏畸形，给家庭及社会带来沉重负担［7］。随着产前超声医学的发展，许多胎儿心脏畸形能在孕期筛查出来，以往，仅筛查四腔心切面，理论上能筛查出约50%以上的严重心脏畸形。目前增加流出道切面及三血管气管切面后理论上可以筛查出约90%的心脏畸形［8-9］。超重孕妇因自身母体肥胖对胎儿心脏畸形的诊断具有一定影响，且孕妇体重异常会导致胎儿心脏收缩及舒张功能下降、心室功能受损等［10-11］，因此，为降低超重孕妇胎儿出生缺陷的发生，寻求适合的超声方式诊断尤为重要。

赵联璧等［12］在研究中指出，超重组左、右心室GLS，及右心室FWSt 显著低于正常对照组，表明超重组孕妇胎儿左、右心室均出现纵向心肌纤维运动受累及心肌纵向应变能力降低等情况，超重孕妇妊娠对胎儿心肌功能产生了一定影响，提示妊娠期孕妇的体重管理格外重要；颜雪萍等［13］在研究中表明，观察组胎儿左右室Tei 指数均高于对照组，提示母体血糖高低会对胎儿心室功能造成一定影响，表明母体指标水平出现异常对胎儿影响较大，显示Tei 指数相对于其他检测方式能够更好的进行整体心功能的评价。本研究本研究结果表明两组孕妇胎儿左右心室GLS 及右心室FWSt指标均差异显，这可能是因为超重孕妇母体重量异常会影响胎儿心脏收缩及舒张，母体超重后孕妇体内卵母细胞物质代谢、线粒体和染色体层面发生异常，导致胎儿心肌代谢物等方面随之改变。以往对超重孕妇采取一般平卧位超声检测，其腹壁脂肪层厚及体重问题会导致胎儿心脏图像模糊，极易发生错诊或误诊，本研究采取侧卧位超声检测，能够一定程度上降低子宫压迫感，提高子宫胎盘血流灌注量，避免平卧位时压迫下腔静脉导致的回心血量及心输出量减少的情况，克服“仰卧位低血压综合症”；另外，怀孕期间如果平卧，长大的子宫压迫下腔静脉会导致导致回心血量减少，导致缺氧及体位性低血压，而侧卧位能够利于超重孕妇胎儿生长发育和防治母体妊娠期并发症，使孕妇不易发生下肢水肿、下肢静脉曲张和胎儿发育不良等病症，降低围产期孕妇和胎儿发病率及死亡率。

综上所述，超重孕妇采取侧卧位超声检查诊断效果好，能够有效观察胎儿心脏各项指标与心肌功能指数，但需注意超重孕妇妊娠会影响胎儿心肌功能改变，临床需根据该类孕妇实际情况对其进行适当的体重管理，为胎儿预后保驾护航。