保留左结肠动脉对直肠癌微创手术效果的影响

董 超

(连云港市赣榆区人民医院普外科，江苏连云港 222100)

在临床恶性肿瘤中，直肠癌发病率居于第三位，且近几年其死亡率和发病率呈现逐年增长的趋势[1]。该病症早期发病时临床症状并不显著，多数确诊时已发展至中期或晚期，当前主要采取手术治疗。由于医疗水平的提升和微创技术的发展，腹腔镜直肠癌根治术获得了广泛应用，其优势在于恢复快、疼痛轻、创伤小等，因此成为了首选的胃肠外科手术[2]。目前针对直肠癌患者，全直肠系膜切除术是标准术式，但其极易增加吻合口瘘风险，且会延长住院时间，增加患者死亡率，导致患者面临沉重的负担[3]。在腹腔镜手术和开放性手术中，吻合口瘘发生率差异并不显著，且与临床分期、肿瘤位置、吻合口张力、肠管供血等关系密切，因此，确保吻合口血运良好对于减少吻合口瘘发生率和避免肠管缺血尤为关键[4]。本研究于2018年1月～2019年12月选取直肠癌微创手术患者60例，根据其有无保留左结肠动脉分组，试验组30例保留左结肠动脉，控制组30例未保留左结肠动脉，分析了直肠癌微创手术中保留左结肠动脉对效果的影响，现阐述如下：

1 资料与方法

1.1 资料

于2018年1月～2019年12月，选取直肠癌微创手术患者60例，根据其有无保留左结肠动脉分组，试验组30例保留左结肠动脉，对照组30例未保留左结肠动脉。统计患者资料：试验组年龄为41～74（55.2±7.4）岁；性别比例男/女为15/15；TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期17例、Ⅲ期6例。对照组年龄为42～75（54.3±7.5）岁；性别比例男/女为17/13；TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期15例、Ⅲ期17例。经临床统计学检验各组基础资料，结果P＞0.05，具有比较意义和价值。

入选及排除条件[5]：均符合直肠癌的相关诊断标准；均行腹腔镜直肠癌根治术；均经病理学检查确诊；临床资料均完整；均无手术、麻醉禁忌症；均知晓本次试验且签订知情同意书。排除术前放化疗史、合并严重心肝肾疾病、合并其他肿瘤疾病、直肠癌广泛种植或远端转移、凝血功能障碍、精神疾病者。本试验符合伦理学要求。

1.2 方法

两个组别患者均取头低足高位，实施气管插管全麻，采用五孔法穿刺，然后将Trocar置入，并建立人工二氧化碳气腹，由同一组医师对所有患者实施手术，对系膜和直肠经中间入路游离，根据直肠癌腹腔镜根治术的操作指南严格实施手术。试验组将腹膜切开后，进入Toldt间隙，将乙状结肠系膜进行游离，将肠系膜下动脉根部向上游离，充分显露乙状结肠动脉、直肠上动脉、左结肠动脉等，将各乙状结肠动脉的相关分支切断，仔细清扫肠系膜下动脉根部至左结肠动脉分叉部位的淋巴结，并将左结肠动脉于分叉部位1cm处予以保留结扎，将肠系膜下动脉主干切断，之后将直肠和系膜根据全直肠系膜切除术原则游离切除。而对照组则是将肠系膜下动脉在其根部上5cm左右切断，对并对该动脉处淋巴结进行清扫，其余操作同试验组。

1.3 观察指标

比较两个组别围术期指标（包括术中出血量、吻合口距齿状线距离、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、手术时间等）、手术结局（包括游离脾曲、残端缺血性改变、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻、切口感染等发生率）、术后恢复（包括术后下床、排气、住院等时间）及随访情况（包括转移与复发）。

1.4 统计学分析

对主体的研究数据汇总并分析观察，并利用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计。以[n（%）]描述百分比资料，行χ2检验；以（均数±标准差）描述计量资料，行t检验。当P＜0.05时，说明存在较高的检验价值。

2 结果

2.1 两个组别围术期指标观察对比

下表1显示，两个组别术中出血量、吻合口距齿状线距离、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、手术时间等对比发现差异不显著（P＞0.05）。

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2.2 两个组别手术结局观察对比

下表2显示，两个组别游离脾曲、残端缺血性改变、吻合口瘘等发生率对比发现试验组均低于对照组（P＜0.05）；但二者腹腔感染、肠梗阻、切口感染等发生率对比发现差异不显著（P＞0.05）。

表2 两个组别手术结局观察对比 [n（%）]

2.3 两个组别术后恢复情况观察对比

下表3显示，两个组别术后下床、排气、住院等时间对比发现差异不显著（P＞0.05）。

表3 两个组别术后恢复情况观察对比（，d）组别 n 下床时间 排气时间 住院时间试验组 30 3.1±0.6 3.1±0.6 10.2±3.1对照组 30 2.8±0.5 2.9±0.4 9.6±2.9 t 1.5487 0.2127 1.3205 P 0.325 0.592 0.745

2.4 两个组别术后随访情况观察对比

下表4显示，两个组别术后随访转移率、复发率等对比发现差异不显著（P＞0.05）。

表4 两个组别术后随访情况观察对比[n（%）]

3 讨论

临床采用腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌患者的过程中，有两种方式可处理肠系膜下动脉，一是在肠系膜下动脉根部将血管结扎的不保留左结肠动脉处理方式，二是在起始部远端将血管结扎的保留左结肠动脉处理方式[6]。对于患者而言，其吻合口的血运会在一定程度上受到是否保留左结肠动脉的影响，且吻合口瘘发生的过程中，血运是重要影响因素之一，所以保留左结肠动脉对于吻合口瘘的发生和术后肠管血运存在一定影响，甚至直接关系着患者的生命健康[7]。

在对患者预后进行判断的过程中，系膜下动脉根部区域是否发生淋巴结转移是重要指标，术中出血量、手术时间可对手术安全性和手术难度予以判断。同时，吻合口瘘的发生与吻合口张力、血供等存在一定关系，且保留左结肠动脉可明显降低游离脾曲和吻合口瘘等发生率，还可降低残端缺血性改变，分析原因在于保留左结肠动脉及其分支，可获得更加充足的吻合口血供，特别是对于老年患者合并糖尿病血管病变者而言效果更好，此类患者手术中将左结肠动脉尽可能的保留，可减少吻合口瘘发生风险[8,9]。

本文的研究中，两个组别术中出血量、吻合口距齿状线距离、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、手术时间等对比发现差异不显著（P＞0.05）。两个组别术后下床、排气、住院等时间对比发现差异不显著（P＞0.05）。两个组别术后随访转移率、复发率等对比发现差异不显著（P＞0.05）。这表明直肠癌微创手术中保留左结肠动脉对围手术期指标、术后恢复情况等影响较小。两个组别游离脾曲、残端缺血性改变、吻合口瘘等发生率对比发现试验组均低于对照组（P＜0.05）；但二者腹腔感染、肠梗阻、切口感染等发生率对比差异不显著（P＞0.05），表明直肠癌微创手术中保留左结肠动脉的安全性更高。可见，直肠癌微创手术中保留左结肠动脉具有积极作用和价值。

综上所述，直肠癌微创手术中保留左结肠动脉的效果良好，且等同于不保留左结肠动脉，可明显减少游离脾曲、残端缺血性改变、吻合口瘘等发生率，且不增加远期转移率和复发率，可促进患者术后康复，值得推广研究。