心脏临时起搏器对颈内动脉支架置入术围术期并发症的影响

赵 楠，陈 献，哈玲梅，李 平

随着颈动脉粥样硬化斑块发病率的增高，颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中占比也越发增高，数据显示目前在20%左右[1]，且有不断上升的趋势。颈内动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)是目前治疗颈动脉狭窄的重要微创手段，能降低颈动脉狭窄患者缺血性卒中的发病率[2]。近年来，尽管随着CAS技术的不断提高, 由颈动脉狭窄引起的缺血性脑卒中能得到快速有效的治疗，但是也会因术中血流动力学的改变，引起围术期并发症，如颈动脉窦综合征(carotid sinus syndrome, CSS)、脑卒中、心跳骤停、心肌梗死、神经损伤等，甚至多数留有后遗症。数据显示，CAS围术期48 h内有明显不良反应者高达55.9%[3]。

心脏临时起搏器(temporary cardiac pacemaker，TCP)属于非永久性起搏电极，在置入人体后可通过脉冲发生器发放电脉冲，并通过导线电极传导，使心肌细胞稳定激动和收缩，从而达到治疗心律失常所致的心脏功能障碍的目的[4，5]。对于因CAS引起颈动脉窦综合征导致的严重缓慢性心律失常，临床上可考虑应用临时心脏起搏器来治疗，起到改善低血流动力状态的效果。本研究旨在探讨TCP对于CAS围术期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法。选取2014-01至2019-10我院收治的CAS患者84例，其中男44例，女40例；年龄52～72岁，平均(62.45±5.41)岁。有高血压病史68例，高脂血症53例，冠心病史31例，糖尿病病史29例，长期吸烟史38例。所有患者均经颈动脉血管造影(DSA)检查明确颈内动脉狭窄部位及狭窄率。根据是否置入TCP分为起搏器组和对照组，各42例。两组在年龄、性别、颈动脉狭窄程度上均无统计学差异(P>0.05，表1)，两组具有可比性。

表1 两组颈内动脉支架置入术患者基础数据的比较 (n=42)

1.2 纳入和排除标准 (1)纳入标准：年龄≤75岁；无严重的心脏、肝脏、血液系统及免疫系统、肿瘤疾患，肾脏功能正常；颈内动脉起始部狭窄>50%；CT或者MRI检查排除脑出血或其他明显的颅内疾患；无出血倾向。(2)排除标准：严重的神经系统疾病已经造成严重残疾；合并颅内动脉瘤或动静脉畸形者；2个月之内有颅内或其他手术外伤史；重要脏器功能障碍或衰竭，预期寿命不超过2年者；大动脉炎活动期。

1.3 治疗方法 入院后均予以一般治疗，即阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂治疗，并于入院5 d后行CAS。CAS治疗方法[6]：患者仰卧位，以右侧腹股沟韧带下方约1 cm股动脉搏动处为穿刺点，2%利多卡因在穿刺点两边深部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后置6 F血管鞘，以5 F pigtail造影管在0.035 inch超滑导丝引导下插至主动脉弓，行主动脉弓上造影后，全身肝素化。换用4 F单弯造影导管在0.035 inch超滑导丝导引下分别行颈动脉造影成像，提示颈内动脉起始部狭窄>70%。观察组患者在右侧股静脉穿刺成功置入6 F血管鞘后，将TCP(圣犹达双极临时起搏电极导管)经心房置于右心室尖部，确认电极头无移位，将起搏参数调至60次/min，起搏电压3 V，心室感知灵敏度2 mV，后行CAS，手术完毕后即刻摘除临时起搏器。

1.4 观察指标 观察两组患者在CAS前以及术中，心率及血压的变化，以及是否在术中及术后48 h内出现并发症，如CSS、一过性脑供血不足(TIA)、新发脑梗死、心肌梗死、心跳骤停等。

2 结 果

2.1 术中数据对比 两组患者在术中最低心率、最低血压及心率血压差值上对比均有明显差异，对照组患者术中的最低心率、血压明显低于起搏器组，且对照组心率、血压的降低程度也明显高于起搏器组(表2)。

表2 两组颈内动脉支架置入术患者术中数据的比较

2.2 围术期并发症比较 起搏器组出现并发症者4例，其中CSS 2例，TIA 2例，并发症发生率为9.52%；对照组出现并发症者14例，其中CSS 8例，TIA 4例，急性脑梗死1例，心肌梗死1例，并发症发生率为33.33%；起搏器组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.727，P=0.017)。

3 讨 论

随着血管内技术的发展和介入器械的改良，CAS已成为治疗颈内动脉起始部狭窄的重要方法，但术中由于球囊扩张、支架牵拉等因素，刺激颈动脉窦引起CCS反应导致的心率血压降低等血流动力学改变是引起并发症的重要风险[7]，动脉内不稳定斑块的脱落也与脑梗死的发生密切相关[8]。对于防治CAS过程中的低血流动力学状态，同时降低颈动脉不稳定板块脱落的风险，目前多运用抗凝药物、血管活性药物、亚低温环境、远隔缺血适应训练、EPDs置入等手段[9，10]，但效果差异较大。

TCP主要通过电刺激心肌细胞，来模拟心脏的正常电生理。《2018ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》明确指出，对于有心脏起搏器置入适应证的患者，支持并强调共同决策[11]。因此TCP除了应用于心脏原发性疾病，还可应用于非心脏手术引起的颈动脉窦刺激、血管迷走张力过高、血压降低等并发症的防治[12，13]。不过目前TCP运用在防治CAS的并发症上国内外的报道并不多。

本研究纳入84例CAS患者，其中42例在CAS的基础上行TCP(起搏器组)，42例单纯进行CAS(对照组)。两组患者在性别、年龄、颈动脉狭窄程度、术前心率血压、一般状态上相比均无统计学差异。本研究结果表明，对照组和起搏器组术中血压及心率降低程度有统计学差异，起搏器组术中心率及血压下降值均低于对照组。起搏器组出现并发症4例，分别为CSS 2例，TIA 2例；对照组14例，分别为CSS 8例，TIA 4例，急性脑梗死1例，心肌梗死1例。起搏器组并发症发生率(9.52%)低于对照组(33.33%)。

在并发症中，以CSS和一过性脑供血不足为最常见并发症，在并发症中分别占比55.6%和33.3%，考虑与迷走神经张力改变、心脏泵血量改变引起神经功能不全有关。急性脑卒中和心肌梗死也偶可见于对照组的并发症中，其原因考虑为手术过程中球囊扩张引起不稳定斑块或原有血栓脱落，导致了相应部位的循环障碍。起搏器的置入，在迷走神经张力增高时可通过预设的频率发出电子脉冲，维持心脏的最低收缩频率，以保证有效的心输出量，达到维持血压的效果，因此，起搏器组的患者会有一定心率、血压降低的阈值，故血流动力学相对更加稳定。

国内相关研究发现，38例CAS应用TCP围术期无一并发症[14]。本研究结果应用TCP的CAS围术期并发症发生率略高于该数据，考虑可能与支架类型[15]、TCP型号等因素有关系。本研究及国内外研究均未在对照组设置阴性起搏器，无法排除心理因素对于循环本身的影响，因此有待进一步大样本量多因素分析来进一步明确。

综上所述，CAS围术期低血流动力学状态发生率高，易引起缺血缺氧性脑损伤及心脏功能障碍，导致患者认知功能下降，增加远期卒中的风险。通过在手术时选择应用TCP，可稳定血流动力学，降低缺血缺氧性脑损伤的发生，减少相关并发症及后遗症的出现。