维生素D对老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁症状的影响

刘 驰，何 婧，金 莹，张耀南

抑郁是老年人群的常见问题[1]，对老年人的身体功能和生活质量均有一定的影响，并可伴随疾病导致死亡[2,3]。中国城市中老年人群抑郁症患病率为20.3%，农村达31.8%[4]，80岁以上的人群抑郁症的患病率可高达34%[5，6]，但老年患者的抑郁症状通常未被发现或未得到充分治疗。有研究发现，在中老年肌肉骨骼疼痛患者中抑郁的患病率是普通人群的3倍以上，也远高于其他内科疾病患者[7]。维生素D在人体功能中起着重要的作用，中枢神经系统，包括控制人类情绪和行为的海马和杏仁核，都有维生素D及其酶激活剂的受体。但中国人群维生素D缺乏非常普遍[8, 9]。动物实验和多项人群横断面研究均提示维生素D可能会影响抑郁症状[10-12]。维生素D水平低的老年人抑郁症的患病率是非维生素D缺乏的两倍[13]。然而，关于维生素D与抑郁症状关系的研究结果也不尽相同。中美欧三项针对成年人或老年人的研究表明，维生素D水平对抑郁病程或缓解率没有影响[14-16]。老年人群抑郁症状的预防和治疗是一个至关重要的问题，本研究探讨补充维生素D对老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁症状的影响，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-10至2020-10在北京医院骨科和神经内科住院的慢性肌肉骨骼疼痛伴抑郁患者152例为研究对象。随机分为维生素D高剂量补充组(观察组)和维生素D低剂量补充组(对照组)，每组76例。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第 10 版(ICD-10)抑郁发作诊断标准；(2)病程超过3个月，以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征；(3)年龄65～80岁，无语言交流和阅读能力障碍；(4)老年人抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)评分高于10。排除标准：(1)除抑郁症外的其他精神病史；(2)恶性肿瘤引起的疼痛；(3)患有其他严重躯体性疾病和功能障碍，伴有神经系统疾病，如帕金森氏病；(4)有药物、乙醇依赖史；(5)不能完成调查的认知障碍者或不能合作者，拒绝继续治疗的受试者。所有患者均签署知情同意书，本研究通过北京医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 观察组在进餐时摄入2000 U/d维生素D3胶丸(美国的法默维特有限责任公司生产的天维美，批准文号：国食健字J20140002)，对照组在同一时间摄入400 U/d维生素D3胶丸，两组治疗时间均为12周。研究对象在研究期间不改变日常体力活动及饮食摄入量。

1.3 观察指标 (1)25-羟基-维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]：在治疗前和干预12周后，均采集5 ml非空腹静脉血样进行25(OH)D测定。采用美国Roche公司生产的Cobase601型电化学发光免疫分析仪进行测量及分析。25(OH)D水平30～100 ng/ml为正常范围,低于30 ng/ml为不足[17]。(2)老年抑郁量表(GDS-30)评分：量表中各项目要求被调查者回答“是”(计1分)或“否”(计0分)，GDS总分30分，得分越高表示抑郁症状越严重，采用11的临界值来诊断抑郁症状。0～10 为正常；11～20为轻度抑郁，21～30为中重度抑郁[18]。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0软件进行统计分析。用K-S检验评价变量的正态分布，采用χ2检验比较受试者的性别、年龄、文化程度、伴随疾病等人口学特征。非正态分布数据采用Mann WhitneyU检验进行比较。干预前后的值采用Wilcoxon符号秩和检验进行比较。干预后抑郁评分作为因变量进行多元回归分析。其他与因变量相关或理论上可以解释抑郁的变量进入多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 观察组有1例因连续2 d漏服药物退出研究;对照组有2例因漏服药物，1例因自行终止服药，退出研究。最终观察组75例和对照组73例受试者完成本研究。两组患者在性别、年龄、文化程度、生活方式、伴随疾病及抑郁程度方面，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者一般资料、生活方式、基本健康情况的比较 (n；%)

2.2 维生素D水平比较 所有患者在干预前均患有维生素D缺乏症，且25(OH)D基线浓度中位数其本相同，差异无统计学意义。干预12周后，观察组25(OH)D明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)，且干预后，观察组有58例(90.7%)维生素D水平正常，明显高于对照组的17例(23.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者25(OH)D水平的比较 (ng/ml)

2.3 两组抑郁评分比较 干预前，两组抑郁评分基本一致，两组的中重度抑郁(GDS>20)的受试者比例差异无统计学意义。干预12周后，观察组抑郁评分的改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且观察组中重度抑郁患者明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者干预前后GDS评分和中重度抑郁发生率对比 (n;%)

2.4 抑郁评分的多元线性回归 以年龄、性别[16]、干预分组、干预前的GDS评分、干预前的25(OH)D和干预后的25(OH)D为自变量，干预后GDS评分为因变量，代入多元线性回归模型，结果显示干预分组和干预前的抑郁评分是影响干预后抑郁评分的因素[17](R2=0.727,F=62.459,P<0.05)。其他变量差异无统计学意义，具体见表4。

表4 老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者维生素D干预后抑郁评分的多元线性回归分析

3 讨 论

老年人群的身体疾病通常伴随着抑郁症状。卒中、糖尿病、癌症、慢性肺病、阿尔茨海默病、帕金森病、关节炎和骨折都与抑郁症状或抑郁疾病有关[19]。抑郁和医学疾病之间可能具有双向作用。老年人的抑郁应该被视为一种可治疗的疾病，及时有效的治疗能改善患者的功能和生活质量。Jamilian等[20]研究发现，维生素D具有多重神经活性，其代谢产物可以通过血脑屏障。抑郁的产生可能依赖于神经细胞中钙离子的增加。维生素D在维持钙离子的表达中起着降低钙离子水平的重要作用，这可能是补充维生素D减少抑郁症状的机制。因此，补充维生素D对抑郁症状的治疗可能是有效的。本研究结果表明，干预前两组抑郁评分基本一致，两组的中重度抑郁(GDS>20)的受试者例数差异无统计学意义。干预12周后，观察组抑郁评分的改善程度显著优于对照组，观察组中重度抑郁例数明显少于对照组，说明补充维生素D可以缓解抑郁症状。

英国的一项队列研究发现，45岁的参与者患有常见精神障碍(抑郁、焦虑、惊恐、恐惧症)的维生素D水平与抑郁等精神障碍呈负相关，在其他年龄组中，维生素D与抑郁风险之间的关系是非线性的[21]。这项研究表明，维生素D与抑郁症之间的关系可能更为复杂，并会使现有的研究结果不一致，这可能与设计的局限性(小样本量、受试者的不同年龄范围、维生素D剂量和给药方法及抑郁测定)有关。这种局限性使得我们很难在现有研究中归纳出结论。所以本研究对象的年龄在60岁以上，可能会减少对结果的影响。本研究结果发现，补充高剂量维生素D后，观察组90.7%受试者的维生素D水平达到正常，抑郁评分的改善程度优于对照组。这提示补充维生素D是一种成本效益高的方法，具有潜在的抗抑郁作用。另外，维生素D还有改善肌肉和骨骼性能、减轻肌肉骨骼疼痛、缓解疲劳等作用[22]。我们建议，临床评估有抑郁症状的老年患者的血清维生素D应保持在适当水平，并对维生素D缺乏的患者进行补充时间控制在8～12周，因为维生素 D 持续高水平，血清25(OH)D>60 ng/ml时可能出现潜在不良反应；持续保持25(OH)D>200 ng/ml会发生潜在维生素D中毒的危险[23]，应当引起临床医师的高度重视。本研究存在一定的局限性，如存在一些不能充分控制的混杂变量等。

综上所述，补充维生素D可以降低60岁及以上人群的抑郁评分，有助于缓解老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁症状，下一步将进行更深入地研究。