慢性阻塞性肺疾病患者肺功能对单孔胸腔镜肺手术安全性的影响

高可飞, 许洪磊,张 永

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以慢性进展性的气流流通受阻为主要特征的一类疾病，由于疾病呈进展性加重，可导致呼吸循环衰竭甚至死亡。COPD被认为是死亡率较高的疾病之一[1-3]。《2015年全球疾病负担研究》数据表明全球范围内的COPD患者数量为1.74亿例[4]，有3200万患者最终死于该疾病[3]。肺癌、肺结核、肺脓肿等严重肺部疾病容易合并COPD，这可能是由于它们具有相同的诱发因素如慢性气道感染、严重的空气污染等。手术治疗是肺部占位性疾病的首选治疗方法，尤其是肺癌。而由于COPD导致肺功能的进行性降低，患者常常无法耐受麻醉及手术[5]，丧失了手术最佳时机，最后导致预后不良。随着外科胸腔镜技术的不断创新和进步，单孔胸腔镜技术以其切口较小、手术视野良好、安全性能较高、术后恢复时间短等优势[6, 7]在临床被不断推广，目前主要用于治疗肺结核、脓胸、肺大疱、肺癌等疾病，但单孔胸腔镜手术操作复杂、技术难度较大[8]。因此，对于其在合并COPD的肺部手术应用上的安全性仍然缺乏大样本的研究。本研究旨在探讨COPD患者肺功能对单孔胸腔镜肺部手术安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过上海市肺科医院电子病历系统，收集2020年1—9月胸外科肺部占位并COPD患者的临床资料，包括一般资料(患者年龄、性别、吸烟史)，术前指标[COPD分级、动脉血气分析(PO2、PCO2)、肺功能(FEV1、FEV1/FVC、FEV1/预计值)]，术中信息[麻醉时间(AT)、手术时间(OT)、术中失血量(IBL)、手术部位、手术切除范围]及术后情况[术后并发症(PC)及类型、术后住院天数(POD)、组织病理类型]等指标。

入选标准：(1)COPD的诊断按照2019年COPD诊断指南标准进行，按照慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读(GOLD)分级标准进行肺功能分级；(2)胸部影像学[胸部CT或PETCT(正电子发射计算机断层扫描)]检查结果确定肺部占位，且经过评估需要手术治疗者；(3)术前一般情况可，术前经过评估能够耐受麻醉、胸腔镜手术；(4)临床资料完整。

排除标准：(1)手术前后检查提示转移性肿瘤或其他系统来源的病变(如纵隔肿瘤、淋巴瘤)；(2)精神状态异常无法配合相应治疗者；(3)合并冠心病、心功能不全、凝血功能障碍、肝硬化等疾病。

分组：根据COPD分级标准中的GOLD分级，将1030例患者分为轻度组与中重度组。轻度组534例，中重度组496例。

1.2 研究方法

1.2.1 围术期气道管理 术前戒烟2周，术后根据恢复情况建议尽早下床活动，鼓励多进行爬楼梯、吹气球等肺功能康复训练，不仅防止术后血栓形成和坠积性肺炎，而且有利于肺部复张。术后常规吸氧、应用支气管扩张药、给予雾化辅助排痰，鼓励患者主动咳嗽、咳痰，家属辅助拍背祛痰。痰液较多，不易咳出时，则尽早进行吸痰处理，预防肺部感染的发生。术后疼痛难以忍受患者给予适当镇痛处理。

1.2.2 手术方法 手术过程依照胸外科单孔胸腔镜手术常规操作，于第四/五肋间腋(中)后线做单一切口，长4～5 cm，探查胸腔及病灶部位，完整切除病灶后，送检冷冻病理。如为恶性病变，则按照中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019 版)要求进行切除和淋巴结活检、清扫。充分止血后放置胸腔引流管进行胸腔引流，清点手术器械准确无误后逐层缝合关闭胸腔。并于记录单上详细记录麻醉及手术时间、手术出血量。

1.2.3 术后出院标准 胸腔引流管拔除后，复查血常规、生化及胸部X线片正常者。

1.2.4 观察指标 (1)肺功能：术前2 d内常规行肺功能检查，若有异常数据则重新检测1次。本次研究选取了FEV1、FEV1/预计值、FEV1/FVC。(2)血气分析：围术期内于本院行动脉血气分析，若有异常数据则重新检测1次。本次主要选取了PO2、PCO2纳入研究。(3)病理检查: 除术中常规的冷冻病理检查外，本研究患者还进行了病理检查和免疫组织化学检查，且病理检查结果以术后病理检查结合免疫组化结果为准。肺癌的病理分期按照TNM分期系统进行[9]。(4)其他指标：收集麻醉单上记录的麻醉时间、手术时间、出血量，病例中记录的术后并发症(术后并发症包括术后出现的肺部感染、咳痰困难、胸腔引流管持续漏气、肺出血、低氧血症、血栓栓塞性疾病、切口感染、心脑血管系统并发症等)、术后住院时间、手术切除范围及手术部位。

2 结 果

2.1 一般情况 共获得1030例符合条件的患者，分析比较了两组患者在吸烟史、组织病理类型、手术范围、部位及肺癌的临床分期等指标，结果发现差异无统计学意义,但两组的性别、年龄比较有统计学差异(表1)。

表1 两组慢性阻塞性肺疾病患者一般资料比较

2.2 两组应用单孔胸腔镜行肺部手术的围术期相关指标比较 IBL、AT、OT、POD等指标之间差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者慢性阻塞性肺疾病术中相关指标的比较

2.3 术后并发症比较 将术后并发症分为肺部并发症(PPCs)与非肺部并发症(NPPCs)。轻度组肺部并发症发生216例(40.45%)，非肺部并发症发生2例(0.37%)；中重度组肺部并发症发生216例(43.55%)，非肺部并发症发生1例(0.20%)；两组并发症比较，差异无统计学意义(表3)。PPCs主要包括胸腔引流管持续漏气、肺部感染、肺栓塞、术后咳嗽、咳痰无力需器械辅助排痰(>3次)、肺出血、低氧血症、哮喘。NPPCs为脑血管疾病和心律失常，所占比例较少(<1%)。所有患者出现并发症后均予以积极对症处理与治疗，情况稳定后符合前述出院标准予以办理出院，未出现死亡病例。中重度组与轻度组术后并发症类型差异未达到统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组患者慢性阻塞性肺疾病术后肺部并发症类型的比较 (n;%)

2.4 典型病例 COPD极重度患者1例。男性，57岁，肺功能指标FEV1、FEV1/预计值及FEV1/FVC低至0.6L，23.4%、27.4%，术前动脉血气分析CO2分压高达48.1 mmHg，术中出血量20 ml，麻醉时间、手术时间分别为85 min及1 h，术后并未发生明显并发症。对其各项手术相关指标进行分析，结果发现其术、术后相关指标均在正常范围内，且并未出现明显的并发症，安全出院。

3 讨 论

单孔电视胸腔镜手术(VATS)自30多年前在胸外科开展以来，经过不断发展和进步，现已广泛用于诊断和治疗肺部疾病，近年来更成为胸外科微创技术的热点。单孔VATS与三孔胸腔镜技术不同的是，其操作时去除了三孔 VATS中的观察孔和副操作孔，仅保留了单一切口，切口长度为2～5 cm，并植入保护套保护切口[10]。这种方法最初是由Rocco提出，后来Gonzalez-Rivas将该技术第一次用于肺叶切除术[11, 12]。曹庆东等[13]认为，单孔胸腔镜目前仅适用于一些简单胸部疾病的诊断和治疗[13]，如胸膜活检和肺癌楔形切除。然而，随着微创技术的进步，在肺癌、肺大疱、结核性脓胸、矽肺等疾病的治疗上也已有报道[14-18]，但应用单孔胸腔镜技术行肺部手术安全性、可行性仍缺乏大样本的研究支持。

本研究通过分析了轻度与中重度COPD患者应用单孔胸腔镜技术治疗肺占位的年龄、性别、吸烟史及术中合并症、术后并发症、术后住院天数等指标，结果发现两组年龄、性别存在显著差异。随着COPD程度的逐渐增加，男性所占比例增加，这可能是由于男性患者吸烟率较女性明显增多[19]。年龄也是COPD的一项危险因素，且随着年龄的增加COPD患病率明显上升[19]。

本研究还发现，两组利用单孔胸腔镜进行肺部手术的并发症主要为PPCs且所占比例并无明显统计学差异。术后PPCs所占比例较高与Yang 等[20]报道的结果一致，这可能是由于COPD是肺部手术的一项独立危险因素，而合并COPD进行肺部手术会加重原有肺功能的损伤[21]。虽然肺部并发症所占比例较多，但是大部分肺部并发症较轻微，经过治疗很快痊愈。与之相对的，非肺部并发症发生率极低，但大部分症状重，预后差，严重影响单孔胸腔镜手术安全性。心脑血管意外是非肺部并发症中较为常见的，而最严重的为脑梗死。研究表明，肺叶切除术后由于肺静脉残端的血栓通过血液循环经过心脏流经颅内动脉导致栓塞，而大部分栓子来源于左肺静脉[22-25]，这可能是由于左肺静脉残端较右肺静脉长，更容易导致血液形成湍流、淤血而形成新发血栓[23, 26]。本研究中的2例脑梗死分别位于COPD中重度和轻度组，行右肺上下叶切除，与报道一致[26]，可能原因是肺静脉残端不平整导致内皮细胞的受损，从而引起血栓的形成[26]。本研究患者经过紧急溶栓处理，恢复好，安全出院。虽然NPPCs中还有1例心血管并发症，但为频发室性早搏，经过对症治疗，已痊愈。总之，应用单孔胸腔镜技术进行肺部手术术后临床医师不仅要重视肺部并发症发生，非肺部并发症也不可忽视，防止术后意外的发生，这对手术的安全性意义重大。

此前，重度COPD一直被认为是腔镜手术的禁忌证[21, 27]，随着微创技术的快速发展及不断创新，合并重度COPD的胸腔镜手术上的研究目前已有报道[28, 29]。本研究中重度COPD患者术中、术后相关指标均在正常范围内，且均安全出院，未出现呼吸衰竭及死亡。这可能是由于单孔胸腔镜的技术优势、细致全面的术前检查、评估，以及应用先进的手术器械、止血材料、胸腔引流管的合理引流。本研究患者中虽然有1例极重度COPD患者，肺功能极差，手术风险极高，但是该患者行单孔胸腔镜手术并未出现明显并发症，除了以上原因外，还由于患者年龄较小、既往无吸烟史、COPD处于缓解期，慢性病控制佳，且手术方式为肺叶切除术，出血量少、对身体创伤较小，手术、麻醉时间较短。

本研究结果说明，中重度COPD患者较轻度COPD患者应用单孔胸腔镜技术行肺部手术治疗的术中、术后指标并未有明显的增加，均在正常范围内，未出现呼吸衰竭和死亡患者，是一种安全可行的治疗方法。而重度COPD患者行单孔手术前建议通过详细术前检查，并结合体质、年龄、吸烟史等个体化因素，进行全面细致的分析、评估方可进行。虽然本研究中患者均严格按照以上围手术期气道管理要求进行肺部康复训练，但是PPCs发生率仍占有较大比例，期望以后的研究能够在进一步减少PPCs上有所突破，这将对提高胸腔镜手术的安全性和改善患者预后质量具有明显的意义。

本研究是单一机构的回顾性病例研究，虽然COPD各组患者数量分配不均，院外进行跟踪随访周期短。但总体样本量大，结果可信度高。未来将增加更加全面的前瞻性的研究来进一步验证本次实验结果。

总之，中重度COPD组较轻度组应用单孔胸腔镜技术进行肺部手术术中出血量、麻醉时间、手术时间及并发症并未明显增加。因此，中重度COPD患者应用单孔胸腔镜行肺部手术是安全、可行的。